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????21日，記者從市人社局醫(yī)保付費(fèi)總額控制實施座談會上獲悉，自2014年昆明市試點(diǎn)醫(yī)保付費(fèi)總額控制制度以來，住院人次保持正常增長，住院費(fèi)用各項指標(biāo)無論同比還是環(huán)比均有所下降，住院醫(yī)療費(fèi)用過快上漲態(tài)勢得到控制。針對近期“年底看病不能報銷”的說法，市醫(yī)保中心表示，符合報銷政策范圍醫(yī)療費(fèi)用一律可享受報銷支付，如遭侵權(quán)，可第一時間投訴。
????總額控制
??? 有效控制住院醫(yī)療費(fèi)用上漲過快
????以前，昆明市醫(yī)?；鸷投c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也就是醫(yī)院等單位采用的是“事后結(jié)算”的方式，市民先看病、醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保相關(guān)政策提供報銷支付，最后再跟醫(yī)保基金進(jìn)行結(jié)算。久而久之，部分醫(yī)院為多報銷一些費(fèi)用，增加結(jié)余，在參保人看病時會通過過度檢查、過度開藥等方式無形中增加參保人和醫(yī)?；鸬呢?fù)擔(dān)。
????自2014年1月1日起，為規(guī)范醫(yī)院的診療行為，減輕參保人和醫(yī)?；鸬呢?fù)擔(dān)，昆明市分別組織市本級結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了醫(yī)療保險付費(fèi)總額控制試點(diǎn)，到今年試點(diǎn)范圍已經(jīng)擴(kuò)大到了全市大部分二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
????“總額控制是簡單來說，是一種將醫(yī)保基金提前預(yù)支發(fā)放給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付方式，每年預(yù)付多少資金，都是根據(jù)醫(yī)院自己的實際情況來確定的。按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，醫(yī)院要進(jìn)行年度基金支出預(yù)算總額確定，醫(yī)?；鸸芾聿块T預(yù)付醫(yī)保資金后，醫(yī)院要自己進(jìn)行成本控制，保障資金足夠一年的運(yùn)行。到年終清算階段，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支按比例分段分擔(dān)，結(jié)余按比例分段留用。”該負(fù)責(zé)人表示，通過實行總額控制的方式，大部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確實有了好的發(fā)展和變化。
????其中，以城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為例，同2014年相比，2015年住院人次增長了6.31%，上傳統(tǒng)籌費(fèi)用下降了0.16%，次均統(tǒng)籌費(fèi)用下降了6.09%，日均統(tǒng)籌費(fèi)用下降了4.88%。
????2015年，城鄉(xiāng)居民參?；颊呦硎茏≡捍?9.01萬人次，統(tǒng)籌基金支付17.91億元，分別比上增加1.49%、6.73%，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報銷比例達(dá)70%，比整合之前新農(nóng)合的報銷比例提高了近20%。
????“年底看病不能報銷”
??? 說法不存在
????當(dāng)然，作為一種新的付費(fèi)制度，總額控制剛推行兩年，確實存在著局限與不足。針對此前有網(wǎng)帖反應(yīng)，市民遭遇了“到了年底不能使用醫(yī)保”的情況和關(guān)于“基金節(jié)省下來被醫(yī)生拿去做獎金”的說法，市醫(yī)保中心相關(guān)負(fù)責(zé)人也進(jìn)行了解釋和澄清。
????該負(fù)責(zé)人表示：“ 在總額控制管理中，為加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，市醫(yī)保中心對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服安全、服務(wù)務(wù)量、服務(wù)效率等制定了監(jiān)督和考核指標(biāo)。2014年，我們考核主要以推諉患者、冒名住院、催趕出院、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用、舉報投訴等定性指標(biāo)為主。以“資金沒有”為由要求參保人自費(fèi)住院是一種違規(guī)行為，我們也歡迎參保人對存在這種行為的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行舉報?！痹撠?fù)責(zé)人說。
????目前，每年確定的年度總額控制指標(biāo)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)，基本上都充分考慮了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常發(fā)展的需要，并按照10%－12%的增長比例來測算、確定和分配，基本上是可以滿足大部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年的支付需要的。
????此外，針對“基金節(jié)省下來都被醫(yī)生拿去做獎金”的說法，該負(fù)責(zé)人表示，清算方案明確規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支按比例分段分擔(dān)，結(jié)余按比例分段留用，且留用基金只能用于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)彌補(bǔ)以后年度總額控制超出部分和自身事業(yè)發(fā)展。結(jié)余留用和超支分擔(dān)必須經(jīng)過嚴(yán)格的考核、審核才能實施。因此，發(fā)獎金的說法是不成立的。
????特別提示
????合法權(quán)益受侵害應(yīng)投訴
????市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)人表示，如果在以后的就醫(yī)過程中，參保群眾遇到不能及時享受醫(yī)保待遇等合法權(quán)益受侵害時，可向昆明市及各縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)投訴，昆明市醫(yī)療保險中心投訴電話為0871-63965526。同時，對于參保群眾發(fā)生的所有符合醫(yī)療保險報銷政策范圍的醫(yī)療費(fèi)用，將及時進(jìn)行報銷支付，協(xié)調(diào)和督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺履行定點(diǎn)協(xié)議，按規(guī)定收治參?；颊?，嚴(yán)防出現(xiàn)推諉拒收急難危重病人的情況；對于出現(xiàn)損害參保群眾合法權(quán)益的行為，將進(jìn)行堅決查處，確保參保群眾相關(guān)待遇得到及時落實。
????針對目前定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的一些問題，昆明市醫(yī)保中心將完善和調(diào)整現(xiàn)有考核指標(biāo)，改進(jìn)監(jiān)督手段，全面推廣使用醫(yī)療保險智能化審核系統(tǒng)，加大舉報投訴查處力度，遏止部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為追求自身經(jīng)濟(jì)利益，出現(xiàn)減少醫(yī)療服務(wù)項目、降低醫(yī)療服務(wù)水平，甚至推諉拒收患者的不良現(xiàn)象。（昆明日報 首席記者杜托）
