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??? “文迪雅”降糖效果很好，卻因心血管疾病風(fēng)險而被叫停?？梢娊堤撬幠芙堤?、降脂藥能降脂并不能說明它們就是好藥。事實上，真正讓患者從治療中獲益，應(yīng)由臨床事件減少以及壽命延長等終點指標(biāo)來評判，因此藥物評價的臨床研究也應(yīng)聚焦于此，比如下文中的一系列關(guān)于降脂藥的研究。
動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）是目前威脅全球人類健康的首要致死和致殘原因。大量研究證實，他汀類藥物可降低ASCVD發(fā)病風(fēng)險并改善預(yù)后，因此，問世僅30余年，該類藥已被公認(rèn)是人類在對抗動脈粥樣硬化這場艱苦卓絕的戰(zhàn)爭中最偉大的突破。他汀藥的應(yīng)用越來越廣泛，因而了解服用者是否真的從中受益、是否有潛在風(fēng)險尤為重要。遺憾的是，既往的此類證據(jù)中來自國人的十分有限，借助其他人種的研究數(shù)據(jù)，給我們的患者服藥真的安全嗎？
為找到明確答案，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院國家心血管疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心在國內(nèi)牽頭組織了一系列大規(guī)模臨床研究，嘗試闡述國人中他汀類藥物降低低密度膽蛋白膽固醇（LDL-C）的效應(yīng)和安全性。
近10年，在一系列國際大規(guī)模、多中心、長期隨訪的臨床試驗中，我們累計入選中國患者22473例。這些臨床試驗包括SHARP研究（心腎保護(hù)研究）、HPS2-THRIVE研究（第二項心臟保護(hù)研究）、HPS3/TIMI55:REVEAL研究（調(diào)脂藥物Anacetrapib療效的隨機(jī)評價研究）、STICS研究（他汀在心臟手術(shù)患者中應(yīng)用研究）等。
中國患者對降脂藥更敏感
HPS2-THRIVE研究是一項關(guān)于調(diào)脂治療的國際多中心大規(guī)模隨機(jī)對照臨床試驗，共入選25673例各類動脈粥樣硬化性疾病高?；颊?，其中10932例來自中國，其余來自歐洲6國。研究旨在良好控制LDL-C水平的基礎(chǔ)上，評價新型緩釋煙酸可否進(jìn)一步降低主要心血管事件和改善患者預(yù)后。所有患者均接受研究統(tǒng)一提供的辛伐他汀40mg/d，若仍不能將LDL-C水平控制在目標(biāo)值，加用10mg依折麥布，即依折麥布/辛伐他汀10/40mg/d（相當(dāng)于3倍他汀的劑量，降脂效能與160mg辛伐他汀相當(dāng)），患者平均治療3.9年。
研究結(jié)果顯示，煙酸在他汀時代非但不能減少主要心血管事件發(fā)生風(fēng)險，而且嚴(yán)重不良反應(yīng)事件顯著增加。同時，研究還發(fā)現(xiàn)，國人對他汀降低LDL-C的效能明顯敏感于西方患者。74%的中國患者只需單獨(dú)服用每日40mg辛伐他汀，即可使LDL-C水平達(dá)標(biāo)，平均降至1.51mmol/L。而歐洲63%的患者需用每日依折麥布/辛伐他汀10/40mg方能使LDL-C達(dá)標(biāo)，平均降至1.74mmol/L。
研究結(jié)果一經(jīng)發(fā)布，在歐美被廣泛使用近30年的煙酸迅速淡出降脂治療的臨床應(yīng)用，改寫了國際降脂藥應(yīng)用指南。對中國患者而言，它則提出警示：大部分中國人的他汀服用劑量應(yīng)控制在40mg以內(nèi)，在歐美“亞洲人種減量服用”的警示甚至被標(biāo)注在一些藥品說明書上。
降脂治療風(fēng)險與他汀劑量相關(guān)
在慢性腎功能不全患者中進(jìn)行的SHARP研究提示，同樣是辛伐他汀，劑量為每日20mg時，在長達(dá)5年的隨訪中，我國患者無一例肌病發(fā)生，與同組西方患者的安全性完全一致，印證了他汀所導(dǎo)致的嚴(yán)重不良反應(yīng)與劑量呈顯著正相關(guān)的結(jié)論。
正在進(jìn)行的 HPS3/TIMI55:REVEAL研究，旨在良好控制LDL-C水平上，評價新型調(diào)脂藥物CETP抑制劑Anacetrapib可否進(jìn)一步降低主要心血管病事件和改善預(yù)后。研究共入選30624例動脈粥樣硬化性疾病高?；颊?，其中來自中國8629例，其他則來自北美和歐洲13個國家，研究將于今年底結(jié)束，平均隨訪4.5年，中國患者的基線特征與其他國家高度一致。因為有了HPS2-THRIVE研究結(jié)論，在該項研究中，阿托伐他汀中國患者的使用劑量為10~20mg/d，明顯低于其他國家的20~80mg/d。目前數(shù)據(jù)不僅提示國人在阿托伐他汀這個劑量范圍內(nèi)，LDL-C的平均控制水平與西方人相當(dāng)甚至還略低，而且安全性良好，肌病等嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險顯著低于高劑量范圍的西方患者。
藥物種類也是風(fēng)險影響因素
STICS研究是中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院與英國牛津大學(xué)合作組織的大規(guī)模單中心隨機(jī)對照臨床試驗。研究旨在評價瑞舒伐他汀20mg/d與安慰劑相比，可否降低心臟外科圍手術(shù)期患者術(shù)后心房顫動的風(fēng)險。試驗入選近2000例患者全部來自中國。研究結(jié)果顯示，這個劑量的瑞舒伐他汀不僅降低LDL-C的效能突出，而且安全性良好，隨訪1年，無一例肌病發(fā)生。該研究印證，他汀導(dǎo)致的肌病等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險可與其降脂效能無關(guān)，而與他汀的種類和劑量相關(guān)。
總之，這些臨床試驗數(shù)據(jù)清楚闡明如下結(jié)論：1.國人服用他汀降血脂的效能和安全性均比西方人敏感，超過2/3的患者只需服用較小劑量，LDL-C水平即可被控制在1.7mmol/L以下。2.在降脂效能和安全性方面，國人對不同種類他汀的反應(yīng)性并非一致。3.在同種他汀中，劑量與嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險顯著正相關(guān)。因此，對于中國患者，使用高劑量他汀不僅沒有必要，而且顯著增加肌病等嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險，造成對患者不必要的健康損害和醫(yī)療資源的巨大浪費(fèi)。
