返回頂部
昆明信息港訊·都市時(shí)報(bào) 記者李瑞瑩 遇到身體不適需要住院時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)為大多數(shù)參保人提供了安心治療的保障。隨著醫(yī)保支付方式的不斷完善與革新，單病種付費(fèi)模式也逐漸被越來越多的地區(qū)所熟知和使用。
日前，云南省人力資源和社會(huì)保障門戶網(wǎng)站公布了《云南省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心關(guān)于鼻中隔偏曲等30個(gè)病種實(shí)行按病種結(jié)算的通知》，從2016年5月1日起，鼻中隔偏曲等30個(gè)病種將新增納入省本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單病種結(jié)算范圍，截至目前云南省省本級(jí)已有75個(gè)病種可按單病種結(jié)算付費(fèi)。
避免醫(yī)療單位濫用服務(wù)項(xiàng)目
“簡(jiǎn)單來說，單病種付費(fèi)方式的特點(diǎn)是在結(jié)算過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入只和每個(gè)病例及其診斷有關(guān)，而與醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療該病例所花費(fèi)的實(shí)際成本無關(guān)。在醫(yī)?；鸬慕Y(jié)算過程中也只是與病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，跟實(shí)際治療病人的花費(fèi)無關(guān)。”云南省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心費(fèi)用結(jié)算和異地就醫(yī)管理部部長(zhǎng)楊艷萍介紹。
據(jù)楊艷萍介紹，使用單病種付費(fèi)的模式，最大的好處是可以使醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化，在明確規(guī)定某一種疾病該花多少錢治療的同時(shí)，不僅避免了基金結(jié)算過程中的一些麻煩，更大的作用是能夠讓病人在治病的過程中清楚地知道自己應(yīng)該支付多少費(fèi)用，也能避免醫(yī)療單位濫用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、重復(fù)項(xiàng)目和分解項(xiàng)目，防止醫(yī)院小病大治。
至今共有75個(gè)病種納入結(jié)算范圍
實(shí)際上，雖然各個(gè)省區(qū)對(duì)單病種付費(fèi)已有嘗試，但今年1月，國(guó)家發(fā)改委官網(wǎng)發(fā)布的“關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知”也讓公眾重新認(rèn)識(shí)了按病種付費(fèi)這種付費(fèi)模式。通知公布了320個(gè)病種供各地在推進(jìn)按病種收費(fèi)時(shí)使用。并要求各地抓緊制定推進(jìn)按病種收費(fèi)的實(shí)施細(xì)則，于2017年6月底前向社會(huì)公布并組織實(shí)施。
云南省從2011年開始，在按病種付費(fèi)模式上已經(jīng)有所嘗試。根據(jù)省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心提供的相關(guān)資料顯示，2011年，云南省首次發(fā)布了關(guān)于社區(qū)獲得性肺炎等64個(gè)病種實(shí)行按病種結(jié)算的通知，開啟了云南省醫(yī)療保險(xiǎn)按病種結(jié)算的工作。截至目前，共有105個(gè)病種納入按病種結(jié)算的范圍，再由各個(gè)地區(qū)的人社部門根據(jù)自己轄區(qū)的實(shí)際情況選定哪些病種納入按病種結(jié)算范圍?！耙允”炯?jí)的情況為例，從2011年至今共有75個(gè)病種納入結(jié)算的范圍，其中包括膽總管結(jié)石、支氣管擴(kuò)張、聲帶息肉、乳房良性腫瘤、神經(jīng)性耳聾等病種，還包括按天結(jié)算的精神類疾病統(tǒng)籌結(jié)算?！睏钇G萍說。
那么，如何確定哪些病種可以納入按病種結(jié)算的范圍呢？對(duì)此，楊艷萍介紹，在確定病種時(shí)，各級(jí)人社部門主要是針對(duì)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療技術(shù)水平和基金支付能力進(jìn)行的，同時(shí)還會(huì)根據(jù)以往結(jié)算系統(tǒng)中病種的常見程度來確定。“例如此次確定的30個(gè)病種就是我們此前根據(jù)往年省本級(jí)結(jié)算的相關(guān)情況確定的?！睏钇G萍說。
病種結(jié)算支付金額達(dá)4900余萬元
從此次新增的30個(gè)病種的費(fèi)用總額標(biāo)準(zhǔn)來看，最高的為21600元，這與不少市民心目中的檢查、治療、手術(shù)等等包干的價(jià)格相比可謂便宜了許多。據(jù)楊艷萍介紹，每一個(gè)病種的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)總額，實(shí)際上都經(jīng)過醫(yī)保基金結(jié)算部門的嚴(yán)格測(cè)算?！百M(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)除了考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)?；鹎闆r等因素以外，我們也根據(jù)醫(yī)?；饠?shù)據(jù)庫(kù)里的歷史資料進(jìn)行了測(cè)算，確定了標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，在實(shí)行一段時(shí)間后，我們也會(huì)收集參保人和醫(yī)院等單位的反饋進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。”楊艷萍介紹，如果在治療期間出現(xiàn)并發(fā)癥的情況，可以不按照單病種結(jié)算方式，而是按照普通的醫(yī)保結(jié)算方式進(jìn)行。
結(jié)合目前醫(yī)療資源利用的現(xiàn)狀，楊艷萍介紹，此次新增加30個(gè)病種實(shí)行按病種結(jié)算后，參保城鎮(zhèn)職工個(gè)人的自付比例為三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)10%，二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)7%，其余部分由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付?！斑@樣也是希望可以有效引導(dǎo)參保人合理利用醫(yī)療資源，找到更合適自己的支付方式和治療方式。”楊艷萍說。
截至3月31日，已有4613例實(shí)現(xiàn)按病種結(jié)算，病種結(jié)算支付金額達(dá)4900余萬元?！安∪嗽谌朐褐委煏r(shí)，不用擔(dān)心選擇怎樣的結(jié)算方式。如果符合按病種結(jié)算的相關(guān)規(guī)定，病人也同意采用這種方式進(jìn)行結(jié)算的話，醫(yī)院會(huì)與病人簽訂相應(yīng)的結(jié)算告知書，并寫清患者個(gè)人支付定額標(biāo)準(zhǔn)為多少，此外不會(huì)再收取任何費(fèi)用?！睏钇G萍說。
單病種付費(fèi)模式
是指通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學(xué)地制定出每一種疾病的定額償付標(biāo)準(zhǔn)，社保機(jī)構(gòu)按照該標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)住院人次向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付住院費(fèi)用，而病人只需按個(gè)人標(biāo)準(zhǔn)支付相應(yīng)費(fèi)用，不需要支付其他費(fèi)用的一種支付方式。
結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)
患者入院后確診到按規(guī)范化治療達(dá)到臨床療效標(biāo)準(zhǔn)出院全過程發(fā)生的檢查、治療、麻醉、手術(shù)、護(hù)理、藥品和醫(yī)用材料等全部醫(yī)療費(fèi)用總額。當(dāng)病人選擇采用按病種付費(fèi)這種方式進(jìn)行結(jié)算時(shí)，病人出院只需要按病種規(guī)定的個(gè)人結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用而不再需要支付住院起付標(biāo)準(zhǔn)以及個(gè)人自付（費(fèi)）部分等，住院次數(shù)仍正常累計(jì)計(jì)算。
