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????歷史上稱作無(wú)痛分娩的方法有很多種，有藥物性的，有非藥物性的，醫(yī)學(xué)上統(tǒng)稱為分娩鎮(zhèn)痛。目前最為有效安全的分娩鎮(zhèn)痛方法是椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛，西方人俗稱“硬膜外”。大多數(shù)中國(guó)人叫它無(wú)痛分娩。
????隨著歷史的推移，過去那些吹牛的無(wú)痛分娩漸漸退出了歷史舞臺(tái)。但由于對(duì)外交流的不通暢，中國(guó)的分娩鎮(zhèn)痛還剛剛起步，很多國(guó)際上已過時(shí)的方法，還不時(shí)被人提起，傳到中國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)后甚至流行起來。如果你有這方面的知識(shí)需求，《你一定要知道的無(wú)痛分娩-來自哈佛的完全解答》一書中，哈佛大學(xué)教授詳細(xì)回顧了分娩的各種鎮(zhèn)痛方法，可以幫您答疑解惑。本文下述的無(wú)痛分娩，如無(wú)特指，便是醫(yī)學(xué)上專指的椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛。
????現(xiàn)在最有效的無(wú)痛分娩起源于1930年的西方。而在中國(guó)，北京大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科的張光波醫(yī)生早在1963年就在67位產(chǎn)婦中研究、應(yīng)用過這種方法。只是由于各種原因，中國(guó)民眾對(duì)這種方法一直沒有了解。在70多年的發(fā)展歷史上，對(duì)這種方法的研究層出不窮，比如產(chǎn)痛機(jī)理、鎮(zhèn)痛區(qū)域、穿刺針、留置導(dǎo)管、鎮(zhèn)痛泵；藥物選擇、藥物最佳濃度、添加藥物；適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥、副作用；是否影響母親安全性、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)鉗率、胎兒新生兒、母乳喂養(yǎng)、母親呼吸睡眠；各種藥物耗材器械的性價(jià)比；與其他分娩鎮(zhèn)痛方法的有效性比較；鎮(zhèn)痛不全的影響因素等。從目前情況看，以下和民眾有關(guān)內(nèi)容已經(jīng)沒有太多異議。
????全程無(wú)痛分娩，即從臨產(chǎn)、到第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程，一直到第三產(chǎn)程結(jié)束。產(chǎn)程啟動(dòng)包括人工引產(chǎn)。人工引產(chǎn)往往比自然臨產(chǎn)更痛，更多的是在引產(chǎn)藥物或/和破水前開始鎮(zhèn)痛。平時(shí)經(jīng)常會(huì)聽到要等宮口開到“3指”的禁區(qū)在20多年前就已經(jīng)打破了。當(dāng)年也只是基于無(wú)痛分娩可能會(huì)增加剖宮產(chǎn)率的擔(dān)心提出來的。在全世界范圍內(nèi)的所有研究都沒能證實(shí)這種假設(shè)。目前在我國(guó)的這種限制，更多是因?yàn)槲覀儺a(chǎn)房設(shè)施按照傳統(tǒng)產(chǎn)房的“住院-待產(chǎn)-分娩-產(chǎn)褥”，不能馬上進(jìn)入待產(chǎn)間所造成的。
????為減少鎮(zhèn)痛不全的發(fā)生，除了使用新型脈沖泵以外，還嚴(yán)格監(jiān)測(cè)管理，將產(chǎn)痛控制在3分痛以下。能夠達(dá)到完全無(wú)痛的產(chǎn)婦可達(dá)90%以上。當(dāng)然，很多醫(yī)院還正處于摸索階段，無(wú)痛率會(huì)因地而異。
????研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)程中行走并不增快產(chǎn)程，也沒有減少產(chǎn)鉗或剖宮產(chǎn)率，卻出現(xiàn)很多產(chǎn)婦安全隱患，和鎮(zhèn)痛效果差、管理困難，所以美國(guó)產(chǎn)房已經(jīng)很少使用。近十年完成規(guī)培的美國(guó)麻醉醫(yī)師已經(jīng)不再傳授這項(xiàng)技術(shù)。
????大容量超低濃度局部麻醉藥混合極低濃度的阿片類藥物成為目前的首選配方。已經(jīng)證實(shí)全產(chǎn)程使用這一配方，不會(huì)延長(zhǎng)產(chǎn)程，不增加產(chǎn)鉗率，降低了中國(guó)產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率、側(cè)切率、產(chǎn)后輸血率、新生兒危重病房入住率、氣管插管率、7天死亡率。這些數(shù)據(jù)都已經(jīng)在中國(guó)產(chǎn)婦的大數(shù)據(jù)研究中得到證實(shí)。
????高危產(chǎn)婦應(yīng)提前用無(wú)痛分娩。由于在全麻下即刻或緊急剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)性很大，死亡產(chǎn)婦多。對(duì)于可能在陰道試產(chǎn)中因?yàn)橥话l(fā)事件或遇到難產(chǎn)的產(chǎn)婦，提前使用無(wú)痛分娩，將最大可能地保證母嬰安全。比如，瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦應(yīng)該第一時(shí)間使用無(wú)痛分娩。研究表明，鎮(zhèn)痛不會(huì)掩蓋子宮破裂的征象，并且還會(huì)大大提高母嬰的安全性。
????專家提示
????對(duì)大人孩子有影響嗎
????有些產(chǎn)婦和家屬擔(dān)心使用麻醉藥會(huì)不會(huì)對(duì)大人和孩子不好，這些顧慮大可不必。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)在國(guó)外已經(jīng)使用了很多年了，這些鎮(zhèn)痛藥都是平常麻醉和手術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用藥物。
????為什么每個(gè)人痛感差別很大
????疼痛是機(jī)體遭受損傷后伴發(fā)的一種不愉快的情緒感受，是人體的主觀感受。因此，每位產(chǎn)婦對(duì)分娩疼痛的感受是存在個(gè)體差異的。有調(diào)查顯示，15%的產(chǎn)婦幾乎無(wú)痛，35%的有中度疼痛，30%的有重度疼痛，20%的有極重度疼痛。一般來說，初產(chǎn)婦的產(chǎn)程要比經(jīng)產(chǎn)婦時(shí)間長(zhǎng)，因此產(chǎn)痛發(fā)生率和嚴(yán)重程度也要高于經(jīng)產(chǎn)婦。
????用了分娩鎮(zhèn)痛為何還痛
????即使最有效的椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛，也會(huì)有大約10%的患者達(dá)不到完全無(wú)痛，在醫(yī)學(xué)上這叫鎮(zhèn)痛不全。隨著產(chǎn)程進(jìn)展，這種鎮(zhèn)痛不全的情況會(huì)更多見。隨著技術(shù)的成熟，最終可以讓這種現(xiàn)象減少到1%。
????分娩鎮(zhèn)痛是否影響哺乳
????分娩鎮(zhèn)痛主要是提供第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程的鎮(zhèn)痛，在胎兒娩出后，鎮(zhèn)痛藥就停止了。乳汁的血藥濃度和媽媽的血藥濃度是相關(guān)的。產(chǎn)后能夠分泌乳汁的時(shí)候，鎮(zhèn)痛藥早已被母體代謝了，乳汁中基本檢測(cè)不到藥物的存在，因此，分娩鎮(zhèn)痛是不會(huì)影響哺乳的。
????打了“無(wú)痛”一定能順產(chǎn)嗎
????麻醉醫(yī)生給予產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛藥液后，宮縮疼痛能在10分鐘內(nèi)逐漸緩解，20分鐘會(huì)顯著緩解。在待產(chǎn)過程中，產(chǎn)婦可以通過電子泵，在麻醉醫(yī)生設(shè)定的正常藥量范圍內(nèi)，自行調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量。與此同時(shí)，產(chǎn)科醫(yī)生也會(huì)對(duì)胎心和宮縮進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，判斷產(chǎn)程的進(jìn)展。在此過程中，如果因?yàn)楫a(chǎn)科情況，例如胎位不正、產(chǎn)程停滯、宮內(nèi)感染、胎兒窘迫等情況，需要進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的話，也非常方便，直接通過后背的導(dǎo)管注射局麻藥就可以完成麻醉和手術(shù)了。也就是說，分娩鎮(zhèn)痛后不一定都會(huì)順產(chǎn)。最終，是順產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)，須由產(chǎn)科醫(yī)生根據(jù)產(chǎn)程的進(jìn)展來決定。
????有哪些征兆需要注意
????由于藥物是注射到硬膜外腔的神經(jīng)旁直接發(fā)揮作用的，所以麻醉藥物的用量比靜脈藥物使用劑量小很多，能夠進(jìn)入母親血液內(nèi)的藥物很少，能透過胎盤到達(dá)胎兒體內(nèi)的藥物劑量更是微乎其微了。
????需要提醒產(chǎn)婦尤其是高危產(chǎn)婦注意的是，在待產(chǎn)的過程中盡量不要吃食物。產(chǎn)婦可以喝適量運(yùn)動(dòng)性飲料來增加飽腹感和緩解口渴。
????由于懷孕后孕激素水平升高，產(chǎn)婦的食道下段括約肌張力下降、胃腸動(dòng)力減慢，因此在孕期就非常容易惡心、嘔吐。在孕后期和待產(chǎn)期，增大的子宮使腹壓增加，會(huì)進(jìn)一步使胃向頭端移動(dòng)，使胃內(nèi)壓升高。因此，產(chǎn)婦被認(rèn)為是麻醉中極易發(fā)生反流和誤吸的高危人群。這也就是在擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)前，產(chǎn)婦需要禁食、水8個(gè)小時(shí)的原因。
????分娩 為什么身心都痛
????十月懷胎，一朝分娩。當(dāng)準(zhǔn)媽媽挺著大肚子走進(jìn)產(chǎn)房之前，都應(yīng)該會(huì)想到自己如何分娩才能讓寶寶順利出生。第一次當(dāng)媽媽都會(huì)有點(diǎn)緊張的，甚至?xí)?lián)想到電影電視中經(jīng)常出現(xiàn)的那些令人驚恐的分娩場(chǎng)景：新生兒在產(chǎn)婦大汗淋漓、大喊大叫聲中呱呱墜地……
????分娩是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，初產(chǎn)婦順利的話，一般需要10小時(shí)~20小時(shí)。因此，產(chǎn)分娩痛被公認(rèn)為是女人一生之中經(jīng)歷過的最難以忍受的疼痛，甚至超過了手術(shù)后的傷口疼痛。分娩為什么會(huì)痛？分娩的疼痛主要源自產(chǎn)程中子宮的收縮和宮頸管和陰道的擴(kuò)張。第一產(chǎn)程中，子宮收縮時(shí)宮腔內(nèi)壓力可升高達(dá)35mmHg～50mmHg，子宮的韌帶和腹膜受到牽拉，子宮壁的血管暫時(shí)受壓而閉塞，周圍組織產(chǎn)生暫時(shí)性的缺血缺氧，疼痛部位主要在下腹部和腰部。隨著宮口開大，疼痛逐漸加重，在宮口開全至10cm時(shí)，疼痛達(dá)到高峰。使用宮縮素引產(chǎn)或/和催產(chǎn)，產(chǎn)痛則更加強(qiáng)烈。
????一旦宮頸擴(kuò)張完全，便進(jìn)入第二產(chǎn)程，即胎兒娩出的過程。來自宮縮、宮頸擴(kuò)張的疼痛逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楫a(chǎn)道擴(kuò)展，胎頭下降的那種肉體痛逐漸減輕而代之以不自主的排便感。這種“肉體痛”是宮縮時(shí)先露部緩慢地?cái)U(kuò)展狹小的產(chǎn)道，緊緊壓迫骨盆底組織，產(chǎn)生反射性的肛提肌收縮和肛提肌、會(huì)陰拉長(zhǎng)及陰道擴(kuò)張而產(chǎn)生疼痛。第二產(chǎn)程中，宮縮會(huì)持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，宮內(nèi)壓力達(dá)到50mmHg～60mmHg。有人形容，這個(gè)過程好比把肚子里的一個(gè)保齡球通過產(chǎn)道的過程。疼痛是機(jī)體遭受損傷后伴發(fā)的一種不愉快的情緒感受，是人體的主觀感受。因此，每位產(chǎn)婦對(duì)分娩疼痛的感受是存在個(gè)體差異的。15%的產(chǎn)婦疼痛較輕，35%的有中度疼痛，30%的有重度疼痛，20%的有極重度疼痛。一般來說，初產(chǎn)婦的產(chǎn)程要比經(jīng)產(chǎn)婦時(shí)間長(zhǎng)。
????無(wú)痛分娩會(huì)不會(huì)影響產(chǎn)婦用力
????無(wú)痛分娩雖然減輕了宮縮痛，但并沒有完全抑制宮縮，所以能通過阻斷感覺神經(jīng)，屏蔽宮縮引起的疼痛輸入脊髓和大腦感覺中樞。鎮(zhèn)痛完全的話，產(chǎn)婦感覺不到疼痛，依然可以在第二產(chǎn)程有宮縮時(shí)配合助產(chǎn)士用力。在整個(gè)分娩過程中，最好保留適當(dāng)?shù)模杏X到宮縮但不痛的程度，這樣產(chǎn)婦才能感受到宮縮，配合助產(chǎn)士將胎兒娩出。
????臨床實(shí)踐和研究中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)今使用的無(wú)痛分娩方法對(duì)產(chǎn)程長(zhǎng)短的影響可以忽略不計(jì)，更不會(huì)因?yàn)楸旧韺?duì)母嬰產(chǎn)生不良影響。相反，中國(guó)大數(shù)據(jù)顯示，它對(duì)整體產(chǎn)婦安全性明顯提高。盡管如此，對(duì)個(gè)體產(chǎn)程影響還是需要關(guān)注。尤其是第二產(chǎn)程一直讓人困惑，到底是否繼續(xù)使用無(wú)痛分娩。最后的歸結(jié)點(diǎn)是，產(chǎn)痛/吼-大腦發(fā)令-屏氣-胎兒下降這個(gè)閉路循環(huán)，因?yàn)楫a(chǎn)痛消失的影響，可能出現(xiàn)屏氣和宮縮不協(xié)調(diào)的問題。其實(shí)，這個(gè)問題在很多沒有使用無(wú)痛分娩的產(chǎn)婦也是非常多見的。處理的方法很簡(jiǎn)單：在繼續(xù)使用無(wú)痛分娩的同時(shí)，如果宮縮引起的便意還存在的話，根據(jù)便意協(xié)調(diào)屏氣（反射性屏氣）宮縮；便意也消失的產(chǎn)婦，可以把自己的手放于腹部感受子宮的收縮，人工屏氣達(dá)到這個(gè)目的；醫(yī)護(hù)人員也可以通過宮縮監(jiān)護(hù)儀，提示產(chǎn)婦進(jìn)行人工屏氣。必須明確的是，屏氣并不是分娩必需的。對(duì)截癱產(chǎn)婦而言，沒有屏氣，陰道分娩也是能成功的。
????無(wú)痛分娩對(duì)產(chǎn)程長(zhǎng)短的影響盡管不是我們需要顧慮的，但這種影響不只有減慢的可能，還有增快的可能，具體可能因人而異?？傊?，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，讓每一位產(chǎn)婦的分娩過程不再需要像過去一樣痛苦，更能將以往長(zhǎng)輩說的過“鬼門關(guān)”成為歷史。以無(wú)痛分娩為基本內(nèi)容的產(chǎn)科麻醉，以及由麻醉醫(yī)生參與的現(xiàn)代產(chǎn)房的發(fā)展，通過分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，可以讓廣大產(chǎn)婦幸福、安全、有尊嚴(yán)地享受得子的喜悅和歡樂。
????能不能無(wú)痛分娩聽誰(shuí)的
????一旦進(jìn)入產(chǎn)程，疼痛不能忍受即可使用無(wú)痛分娩；在引產(chǎn)、人工破膜等確定需要人為啟動(dòng)產(chǎn)程的，在使用藥物或破膜前可以先開始分娩鎮(zhèn)痛；有些高危產(chǎn)婦，即使沒有進(jìn)入產(chǎn)程，但產(chǎn)程中極有可能出現(xiàn)難產(chǎn)或緊急產(chǎn)科搶救的產(chǎn)婦，也強(qiáng)調(diào)盡快使用硬膜外鎮(zhèn)痛。后兩者醫(yī)學(xué)上稱之為“超前鎮(zhèn)痛”。
????很多中國(guó)現(xiàn)行產(chǎn)房沿用著住院、待產(chǎn)、分娩、產(chǎn)褥四步驟。因?yàn)閭鹘y(tǒng)產(chǎn)房設(shè)置，空間限制、產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)、產(chǎn)房管理等諸多細(xì)節(jié)并不能完全適合無(wú)痛分娩的需要，每家醫(yī)院的情況會(huì)有很大的不同。這是今后產(chǎn)房硬件改進(jìn)中逐漸需要解決的問題。
????由于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是將鎮(zhèn)痛藥物直接注入到腰部脊柱的神經(jīng)周圍，具有較強(qiáng)的專業(yè)性，需要由專業(yè)的麻醉醫(yī)師來操作。
????在臨床中，進(jìn)行此項(xiàng)操作前，需要由麻醉醫(yī)師對(duì)產(chǎn)婦的全身狀況進(jìn)行綜合評(píng)估。有些產(chǎn)婦是不能選擇這種方法的，比如，血小板低于正常值很多，有凝血功能異常疾病，口服某些抗凝藥物，顱內(nèi)高壓等神經(jīng)系統(tǒng)疾病，脊膜膨出，腰椎某些疾患等。
????硬膜外分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)在國(guó)外已經(jīng)使用了很多年，這些鎮(zhèn)痛藥都是平常麻醉和手術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用藥物。由于藥物是注射到硬膜外腔的神經(jīng)旁直接發(fā)揮作用的，所以藥物的用量比靜脈藥物使用劑量小很多，能夠進(jìn)入母親血液內(nèi)的藥物很少，能透過胎盤到達(dá)胎兒體內(nèi)的藥物劑量更是微乎其微了。
????有的產(chǎn)婦還擔(dān)心使用鎮(zhèn)痛藥物會(huì)影響分娩的過程。事實(shí)上，很多產(chǎn)婦由于疼痛減輕，產(chǎn)道松弛，第一產(chǎn)程會(huì)大大縮短，第二產(chǎn)程還能夠精力十足地配合助產(chǎn)士進(jìn)行分娩，順產(chǎn)增加了，國(guó)內(nèi)外多年的臨床實(shí)踐和研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。在分娩的整個(gè)產(chǎn)程中，產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)進(jìn)行持續(xù)的胎心監(jiān)測(cè)和嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，如果因?yàn)楫a(chǎn)科問題，比如胎位不正、宮內(nèi)感染等情況，需要進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的話，也非常方便，直接通過后背的導(dǎo)管追加注射局麻藥就可以轉(zhuǎn)換成剖宮產(chǎn)手術(shù)所需要的麻醉和手術(shù)了。
????延伸閱讀★★★
????推行無(wú)痛分娩難在哪
????根據(jù)無(wú)痛分娩中國(guó)行合作醫(yī)院的情況看，全面實(shí)施現(xiàn)代產(chǎn)房，讓麻醉醫(yī)生進(jìn)入產(chǎn)房提供無(wú)痛分娩服務(wù)存在幾大障礙。1.醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)。2.麻醉醫(yī)生缺乏。3.公眾尤其是家屬接受的程度不高。4.缺乏收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或沒有合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)痛分娩順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的時(shí)間和人力花費(fèi)大不一樣，但收費(fèi)倒置。5.產(chǎn)科醫(yī)生不理解、不信任，使用傳統(tǒng)過時(shí)的觀念看待新事物。6.助產(chǎn)士受國(guó)外助產(chǎn)師思維和運(yùn)作的影響，寧愿產(chǎn)婦使用沒有臨床效果的一些非藥物分娩鎮(zhèn)痛方法。7.新生兒科醫(yī)生缺席新生兒搶救等。
????醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的問題在于不知情，未意識(shí)到這是改善醫(yī)患關(guān)系、體現(xiàn)醫(yī)院人文關(guān)懷、減少醫(yī)療糾紛、增加醫(yī)院收入的利國(guó)利民的好事；由于產(chǎn)科麻醉的特殊性，麻醉醫(yī)生可以擔(dān)負(fù)產(chǎn)房重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生之責(zé)；規(guī)模效益的形成，間接效益的潛在作用，醫(yī)療賠償?shù)慕档?，剖宮產(chǎn)率下降帶來的床位利用率改善，剖宮產(chǎn)一對(duì)一醫(yī)護(hù)人員配置的減少等，均超出了科室負(fù)責(zé)人的職權(quán)范圍，而醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)可能望而卻步。
????無(wú)痛分娩已經(jīng)成為趨勢(shì)，西方的普及率還在繼續(xù)攀升，中國(guó)將迎來一個(gè)大的轉(zhuǎn)折，因?yàn)闀r(shí)機(jī)已經(jīng)成熟。不伴有無(wú)痛分娩醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率將維持在一個(gè)高水平上。開發(fā)更有選擇性的阻斷感覺神經(jīng)的無(wú)痛分娩，降低并發(fā)癥，制訂防范措施，規(guī)范化產(chǎn)科及麻醉臨床實(shí)踐，大數(shù)據(jù)研究，全面實(shí)現(xiàn)中國(guó)的現(xiàn)代產(chǎn)房團(tuán)隊(duì)醫(yī)療……上述種種，值得期待。
