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七月的某天,治未病科(中醫(yī)預防保健科)的降脂專科門診來了一位特殊病人,來自崇明的小喬是一個10歲的男孩子,140cm的身高居然有著77千克的體重,腰圍達到了驚人的130cm,頭頸部皮膚黧黑粗糙。小喬的父親慕名而來,為的是給他減肥,他強烈要求唐醫(yī)師給他用最好的治療手段,唐醫(yī)師卻搖搖頭說,先去做一個全面的檢查,可能除了面上可見的重度肥胖以外,小朋友可能會有其他問題。帶著將信將疑的態(tài)度,小喬父親做了全面的生化和影像學檢查,結果若然如唐醫(yī)師所料,甚至有過之而無不及。彩超顯示重度脂肪肝,部分肝纖維化,TG(甘油三酯)3.98mmol/l,為正常值2倍以上,TC(膽固醇)14.8mmol/l為正常值的2.5倍以上,ALT(谷丙轉氨酶)207IU/l,符合兒童脂肪肝的臨床診斷。
抱著疑問,小喬父親向唐醫(yī)師問到:“我兒子只是小胖墩罷了,為什么會出現(xiàn)如此嚴重的問題?脂肪肝不是大人得的病嗎?”
唐醫(yī)師解釋道:
目前隨著人們物質水平的不斷提高,以及錯誤的育兒習慣,導致原本以為只是出現(xiàn)在成人身上的疾病陸陸續(xù)續(xù)出現(xiàn)在兒童身上,比如2型糖尿病,比如脂肪肝。兒童脂肪肝有其自身的特點,是非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty live disease NAFLD)的一種組織學類型。非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis,NASH)的概念于1980年首次被提出,當時其特指那些組織學肝損害與酒精性脂肪性肝炎相似而又無過量飲酒史的成人患者。3年后又首次報道該病也可發(fā)生于兒童,該報道中的兩例男孩和一名女孩均患有無其他原因可解釋的肝病,其組織學與成人NASH相似。目前,NASH已成為全球性問題,而人們最為關心的是該病可進展為肝硬化,甚至有8歲兒童患NASH肝硬化的個案報告!
有報道顯示兒童中脂肪肝的總體患病率為2.6%,這表明脂肪肝也可以發(fā)生在兒童。兒童中脂肪肝的發(fā)生與肥胖程度直接相關,肥胖是兒童脂肪肝的一個主要原因。唐醫(yī)師看過一些我們鄰國日本的一些文獻,日本10年來肥胖兒童在增加,肥胖年齡主要集中在11～ 13歲;中度和病態(tài)的肥胖很難控制,85%的輕度肥胖會導致成年肥胖,這在日本很有代表性。近來肥胖兒童的增加可能與飲食習慣日益西方化有關。我國沿海一帶率先富裕起來的城市同樣也出現(xiàn)了日本所出現(xiàn)的問題,來自杭州的報道提示中重度肥胖兒童中非酒精性脂肪肝的發(fā)病率已經(jīng)高達68%,兒童患脂肪肝的預后較成人更差,NASH的發(fā)病率更高,并可以發(fā)展成為肝硬化和需要肝移植的終末期肝病。
由于我國第三代的撫養(yǎng)習慣非常地奇特,總覺得胖一點無所謂,生長發(fā)育會瘦下來的,往往這個觀點是錯誤的,肥胖兒童的成年肥胖率其實是非常高的!小喬就是這樣的例子,他是由奶奶在崇明帶大的,在他奶奶的撫養(yǎng)習慣中,認為孩子胖一點好,說明自己帶的好,對得起孩子父母,不會被其他人說閑話。
我們了解了兒童脂肪肝的發(fā)病原因、危害,再來說說如何干預。兒童脂肪肝的發(fā)生是與肥胖密切相關的,所以,兒童脂肪肝的防治措施主要是控制體重。科學合理的膳食結構和運動鍛煉是避免兒童肥胖的主要方法。
飲食指導 在日常飲食中,要注意飲食結構的合理性,一般來說,就是要控制三高(高熱量、高脂肪、高糖)食物的攝入量。 比如禁吃垃圾洋快餐、油炸食品、奶油蛋糕、肥肉等熱量比較高的食物;多吃牛奶、魚類、豆制品等富含蛋白質的食物,以保護和促使已損傷的肝細胞恢復和再生。
另外飲食要注意粗細搭配、葷素搭配,要多吃蔬菜、水果及菌類食物。記住飯前一定要喝湯,飯前喝湯可控制主食的攝入量。另外,記住要少吃快餐,吃飯的時候要細嚼慢咽,少吃零食,不能吃宵夜。限制飲食總熱量,主要控制糖類和脂肪的攝入,因為這些營養(yǎng)物質超過我們?nèi)梭w生理代謝需要就會變成脂肪儲存。應注意維生素的供給,尤其要增加 B 族維生素和維生素 C 的攝入。多吃含糖量低的新鮮蔬菜、瓜果,如芹菜、菠菜、小白菜、黃瓜、冬瓜、竹筍、番茄等。
運動指導 一般選擇長距離步行、慢跑、騎自行車、游泳、健身操以及水中運動等有氧運動,配合非競賽的球類運動,例如羽毛球、乒乓球、網(wǎng)球、排球、籃球等項目以增加運動的趣味性;在有氧運動的基礎上,可以適當選擇小力量、多次數(shù)的肌肉力量練習。每次運動至少 30～60 分鐘,每周不少于 5 次,最好每天堅持鍛煉。家長如能以身示范,陪同孩子一起鍛煉效果更理想。
唐醫(yī)師特別提醒,飲食控制和運動鍛煉的同時須避免兒童體重在短期內(nèi)迅速下降,因為這樣反而可能加重肝損害。緩慢、持續(xù)的減重是治療兒童脂肪肝最有效的方法。
另外還可應用一些藥物進行輔助治療。?；撬釋χ靖斡忻黠@的輔助治療作用;膽堿、L-肉堿和蛋氨酸適用于相關的營養(yǎng)不良性脂肪肝每日服用Vit E可以降低患有脂肪肝兒童的血清ALT和堿性磷酸酶水平,所以應鼓勵患有脂肪肝的肥胖兒童以減重和服用Vit E綜合治療脂肪肝。需要注意的是,藥物治療必須在專業(yè)的醫(yī)師指導和監(jiān)測下運用。
最后中醫(yī)藥在兒童脂肪肝的治療中也有非常巨大的作用,NAFLD屬于中醫(yī)的脅痛、痞滿、積聚、肥氣、肝癖等,其病因病機包括飲食失調(diào)情志失調(diào)、貪逸少勞,致使肝失疏泄、脾失健運、濕熱內(nèi)結、痰濁內(nèi)蘊、氣滯血瘀,終致痰、濕、熱、瘀、積相互搏結,痹阻肝臟脈絡而發(fā)病。
根據(jù)患者不同疾病階段及臨床表現(xiàn),遵循辨證論治法則,常能取得滿意效果。與西醫(yī)藥比較,其優(yōu)勢明顯,主要表現(xiàn)為:NAFLD 的中醫(yī)臨床癥型與臨床分期診斷標準明確,便于制定個體化治療方案,與單純的降脂、保肝治療方案比較更有效;可用于治療 NAFLD 的復方或單味中藥種類繁多,且安全程度高,常用的陳皮、黃芩、茵陳蒿、茯苓、首烏、山楂、赤芍、丹參、桃仁等中藥均是國家規(guī)定的藥食同源物品,適合3個月甚至更長時間的治療周期。
另外還有針灸等中醫(yī)外治法,可以改善患兒的異常食欲,幫助飲食管理,尤其是可以提高肥胖兒童的代謝水平,這點是任何藥物無法替代的。(作者唐佐陽 上海市黃浦區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院主治醫(yī)師)
