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昆明信息港 實習(xí)記者周碩 日前,昆明市人力資源和社會保障局就市政協(xié)十三屆二次會議上提出的《關(guān)于進(jìn)一步加強昆明市社會醫(yī)療保險監(jiān)督管理的建議》作出了書面回復(fù),由于新一輪的政府機構(gòu)改革正在進(jìn)行,涉及到相關(guān)政府部門和機構(gòu)的職能職責(zé)調(diào)整,目前已暫時中止《昆明市社會醫(yī)療保險監(jiān)督管理規(guī)定規(guī)定》的立法工作進(jìn)程,待本級政府機構(gòu)改革結(jié)束后及時完成本規(guī)章的后續(xù)立法工作。
雖然《昆明市社會醫(yī)療保險監(jiān)督管理規(guī)定規(guī)定》的立法工作暫停,但市人力資源和社會保障局所做的回復(fù)中,介紹了昆明市從建立健全醫(yī)療保險監(jiān)督管理機制、建立健全醫(yī)療保險監(jiān)督管理全程監(jiān)控、通過支付方式改革實現(xiàn)對醫(yī)?；鹬С龅挠行ПO(jiān)管這三個方面入手,在強化昆明市社會醫(yī)療保險監(jiān)督管理方面做出了卓有成效的工作。
建立健全醫(yī)療保險監(jiān)督管理的事前預(yù)防
昆明通過建立定點醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)入退出機制,相繼出臺了《昆明市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理實施辦法》和《昆明市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險服務(wù)項目簽約管理實施細(xì)則(試行)》,2013年以來,開展了醫(yī)保服務(wù)項目專家評估工作10次,在申請開通門診、住院等11項醫(yī)保服務(wù)項目722家(次)醫(yī)院中,先后有152家(次)醫(yī)院因達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)沒有通過專家評估。
在與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂《昆明市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》的同時,根據(jù)與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商談判的內(nèi)容和醫(yī)院?？平ㄔO(shè)需要,與各定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂《昆明市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)補充協(xié)議》,從制度上實現(xiàn)了對各定點醫(yī)療機構(gòu)的差異化管理。根據(jù)《昆明市醫(yī)療保險專家?guī)旃芾砣舾梢庖姟?昆醫(yī)保通〔2013〕55號),昆明市以全市二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)從事臨床工作的副主任以上醫(yī)師為主,適當(dāng)吸收衛(wèi)生、人社、財政等行政管理專業(yè)人員和財務(wù)、法律專業(yè)人員,組建醫(yī)療保險專家?guī)?主要負(fù)責(zé)對年度服務(wù)協(xié)議的修改提出意見和建議、對定點醫(yī)療機構(gòu)的簽約和開通服務(wù)模塊的申請進(jìn)行評估、對日常審核結(jié)算中的爭議費用進(jìn)行復(fù)核等工作。
建立協(xié)商談判機制,在制定總額付費結(jié)算辦法、分配和調(diào)整定點醫(yī)療機構(gòu)總額控制指標(biāo)、確定年終清算方案等方面,一律由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照該規(guī)程平等協(xié)商談判確定。規(guī)范了昆明市付費總額控制協(xié)商談判工作,還調(diào)動了定點醫(yī)療機構(gòu)參與醫(yī)保管理的積極性。
進(jìn)一步建立健全醫(yī)療保險監(jiān)督管理全程監(jiān)控
近年來,昆明通過信息系統(tǒng)建設(shè),實現(xiàn)了對定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督的全程監(jiān)控。全程智能監(jiān)控系統(tǒng)已于2017年7月1日在全市定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行部署應(yīng)用,對基金的支出監(jiān)管起到了防火墻的作用。并創(chuàng)新開展了定點零售藥店醫(yī)保二維碼掃碼支付工作,通過二維碼掃碼支付使藥品明細(xì)直接上傳到醫(yī)保信息系統(tǒng),而不符合政策規(guī)定的非醫(yī)保個人賬戶支付范圍內(nèi)商品則不能刷醫(yī)?？ㄉ蟼?。經(jīng)過半年多的推廣,目前,昆明市上線了“醫(yī)保掃碼付”的藥店已有600多家,其中300家還升級了線上支付功能,參保人無需攜帶醫(yī)?？?、通過手機即可進(jìn)行醫(yī)保個人賬戶支付。
另外,昆明市在全省率先開展了醫(yī)保生物特征實名認(rèn)證工作,基于全省統(tǒng)一的人體生物特征識別平臺,我市采用的是指靜脈認(rèn)證和指紋認(rèn)證。截止2018年8月20日,全市累計采集信息量已達(dá)到81.80萬人,在確保重點參保人群的生物特征信息入庫后,即可在定點服務(wù)機構(gòu)推廣使用實名認(rèn)證。通過生物特征識別實行身份認(rèn)證,最終將實現(xiàn)“無卡就醫(yī)”、“無卡購藥”,極大方便參保人就診購藥。
長期以來,昆明市始終保持對醫(yī)保違規(guī)違法行為查處的高壓態(tài)勢。2017年,全年共書面稽核參保單位3487家,實地核查141家,共督促補繳醫(yī)療保險費381.24萬元。全年共稽核查處違規(guī)定點醫(yī)療機構(gòu)276家,暫停醫(yī)保支付系統(tǒng)16家,終止服務(wù)協(xié)議6家;查處違規(guī)定點藥店140家,暫停醫(yī)保支付系統(tǒng)14家,終止服務(wù)協(xié)議15家;查處參保人違規(guī)360人次,暫停醫(yī)保待遇266人。7件涉嫌刑事犯罪的案件已順利移交公安機關(guān)。
通過支付方式改革實現(xiàn)對醫(yī)?；鹬С龅挠行ПO(jiān)管
目前,昆明市已初步建立以基金收支預(yù)算管理為基礎(chǔ),以總額控制為核心,實行總額付費、病種付費、考核付費、服務(wù)單元付費、人頭付費等多種付費方式有機結(jié)合的復(fù)合型支付制度。近年來還積極推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)組(DRGs)付費方式改革,試點工作進(jìn)展順利,這都讓住院醫(yī)療費用過快上漲態(tài)勢得到有效控制。2017年全市住院人次、費用總額、上傳兩項統(tǒng)籌、次均統(tǒng)籌、日均統(tǒng)籌分別增長1.12%、4.71%、4.77%、3.60%、3.82%,醫(yī)療費用增長平穩(wěn),完全達(dá)到了國家對公立醫(yī)院醫(yī)療費用平均增長幅度控制在10%以下的要求。
未來,昆明將建立健全第三方評估機制,對涉及到醫(yī)療保險的醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率進(jìn)行科學(xué)合理的評估,并在此基礎(chǔ)上探索開展按質(zhì)量和服務(wù)績效付費。并以目前正在進(jìn)行的機構(gòu)改革為契機,對下一步我市醫(yī)保監(jiān)管機構(gòu)建立提出切實可行的意見建議。同時,推進(jìn)支付方式改革,完善復(fù)合型付費制度。進(jìn)一步完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè),提高醫(yī)療保險信息化水平,加快智慧醫(yī)保、醫(yī)?；饹Q策支持系統(tǒng)建設(shè)步伐,通過對醫(yī)保大數(shù)據(jù)的分析利用,實現(xiàn)對基金安全監(jiān)管高效、科學(xué)、精準(zhǔn)。
