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數(shù)十人被刑事拘留,二百多人被警方依法傳喚,遼寧省沈陽市的騙保案成為最新一起被曝光的惡性騙取國家醫(yī)?；鹗录?也凸顯這一公共福利制度面臨的監(jiān)管困境。值得一提的是,國家醫(yī)療保障局監(jiān)管組牽頭人黃華波在11月21日的新聞發(fā)布會上介紹,國家醫(yī)保局將探索第三方參與基金監(jiān)管,開展醫(yī)保基金監(jiān)管誠信體系建設(shè),以此保障醫(yī)?；鸢踩?讓違規(guī)違法者寸步難行。
醫(yī)保資金作為救命錢,廣受關(guān)注,相關(guān)法律法規(guī)近年來也在不斷完善。全國人大常委會發(fā)布《關(guān)于〈中華人民共和國刑法〉第266條解釋》的公告,明確了以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療等社會保險金的,屬于詐騙公私財物的行為,應(yīng)被追究刑事責(zé)任。在騙保入刑已成事實,實施騙?？臻g已日益狹窄的背景下,相關(guān)案例依然不時發(fā)生,足以證明在醫(yī)保資金安全性的把控上,還存在制度性漏洞。
盡管騙保入刑可以彰顯有關(guān)部門從嚴懲治的決心,不過相較于違法者整體數(shù)量來說,入刑率只占了極小比例,無以起到應(yīng)有的懲戒和威懾效應(yīng)。更重要的是,相較于如何懲處的后續(xù)干預(yù)而言,如何做好預(yù)防和發(fā)現(xiàn),才是保證醫(yī)?；鸢踩那爸脳l件。
現(xiàn)行醫(yī)保采取的事后支付模式,存在很大的滯后性,且需要極為專業(yè)的審查。沒有專業(yè)支撐的監(jiān)管,難以把醫(yī)保費用控制在合理區(qū)間,不符合經(jīng)濟高效原則。而第三方參與監(jiān)管的好處在于,在行政監(jiān)管作出評判之前,有一個風(fēng)控和專業(yè)審查的程序?qū)Y金使用的合理性、安全性進行把關(guān),相當(dāng)于給行政監(jiān)管安裝了最可靠的控制閥。
其實,在醫(yī)療費用中引入第三方監(jiān)督并非新生事物,在國外已運作多年并形成了成熟體系。比如美國在監(jiān)管中引入PBM,一種專業(yè)化醫(yī)療費用管理的第三方中介機制。在此模式下,PBM解決了保險公司對醫(yī)保監(jiān)管的專業(yè)性不足問題,還能更好地對藥品、醫(yī)療服務(wù)進行監(jiān)管。用市場化的手段替行政監(jiān)管服務(wù),在國內(nèi)也有越來越多的嘗試,如四川省成都市引入第三方商業(yè)保險公司開展城鄉(xiāng)大病保險經(jīng)辦;江蘇省蘇州張家港市確定人保健康和中國人壽組成共保體等,這些模式對騙?，F(xiàn)象,都起到了預(yù)防和遏制作用。這樣的成功經(jīng)驗,值得探索與推廣。（光明網(wǎng) 作者堂吉偉德）
