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編者的話
女性健康關(guān)系著一個民族的未來,而乳腺癌、宮頸癌作為全球女性惡性腫瘤第一、二大殺手,嚴(yán)重影響著廣大女性健康。最新數(shù)據(jù)顯示,2018年全國女性乳腺癌新發(fā)病例占女性惡性腫瘤發(fā)病的17.10%,居女性惡性腫瘤發(fā)病第1位,每年發(fā)病約為30.4萬。2015年,中國宮頸癌新發(fā)病例上漲至10.643萬,死亡病例上漲至47.7萬,我國每年約有宮頸癌新發(fā)病例13萬。
北京大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科主任魏麗惠教授指出,通過“兩癌”篩查早期發(fā)現(xiàn),早期診斷,早期治療,對于乳腺癌、宮頸癌的防治和提高5年生存率有極高價值,目前我國乳腺癌患者 5 年生存率已達(dá) 83.2 %。2009年新一輪深化醫(yī)改以后,國家衛(wèi)生健康委員會和全國婦聯(lián)共同實(shí)施了農(nóng)村婦女“兩癌”檢查,對農(nóng)村地區(qū)35~64歲的適齡婦女進(jìn)行“兩癌”檢查。十年來,宮頸癌的檢查近1億人次,乳腺癌的檢查超過了3千萬人次,檢出宮頸癌及癌前病變17.7萬例,乳腺癌和癌前病變1.6萬例,成效顯著。
我國在《婦女發(fā)展綱要》(2011~2020)中曾提出,要將女性乳腺癌、宮頸癌篩查率提升至80%,“健康中國行動”明確提出,到2022年“兩癌”檢查覆蓋80%的縣,2030年覆蓋到90%。但由于各種現(xiàn)實(shí)情況制約,不篩查“兩癌”的還大有人在,我國宮頸癌篩查覆蓋率還不到40%。魏麗惠教授提醒:“一個女性一生查一次可以預(yù)防50%的宮頸癌,防癌意識很重要?！蓖瑫r,各級婦幼保健機(jī)構(gòu)、綜合醫(yī)院、婦聯(lián)還有社會組織應(yīng)多方合作,搭建一個多元立體的“兩癌”綜合防治體系,并引入一些醫(yī)學(xué)人工智能技術(shù)提升腫瘤篩查準(zhǔn)確性,進(jìn)一步擴(kuò)大“兩癌”檢查覆蓋面。
在醫(yī)學(xué)科技高速發(fā)展的這個時代,未來將會有越來越多的乳腺癌、宮頸癌篩查與治療新模式為臨床所應(yīng)用,今年WHO還倡導(dǎo)在2030年將在世界范圍內(nèi)消除宮頸癌,相信通過 “兩癌”的早期規(guī)范化篩查和診治,乳腺癌、宮頸癌這兩大“女性健康殺手”最終會遠(yuǎn)離我們。
我國乳腺癌患者5年生存率已達(dá)83.2%
早期篩查+新技術(shù),女性戰(zhàn)勝“乳癌殺手”不是夢
2019 年中國臨床腫瘤學(xué)會乳腺癌年會數(shù)據(jù)顯示,目前,我國乳腺癌患者5年生存率已達(dá)83.2%,在過去10年間提高了7.3%,患者生存時間顯著延長。而隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步,乳腺癌目前已成為臨床上治療方法最多、療效最好的實(shí)體腫瘤之一,研究數(shù)據(jù)表明,1989~2015年間女性乳腺癌死亡率降低了39%。
解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心江澤飛教授指出,乳腺癌診療在我國經(jīng)過了40多年變遷,近年來整體治療水平不斷提升,尤其是在大城市專科醫(yī)院的治療,已基本接近于西方最發(fā)達(dá)、最先進(jìn)的醫(yī)療水平。關(guān)于乳腺癌治療,第一是早期診斷越來越多;第二是手術(shù)和放射治療也越來越標(biāo)準(zhǔn);第三是藥物治療多樣化,包括化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療,還有免疫治療,且療效越來越好,讓更多病人從治療中獲益。
乳腺癌早篩早診早治,可提高5年生存率
2018年國際癌癥研究機(jī)構(gòu)調(diào)查的最新數(shù)據(jù)顯示,乳腺癌在全球女性癌癥中發(fā)病率為24.2%。國家癌癥中心2019年1月發(fā)布最新的全國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù),全國女性乳腺癌新發(fā)病例占女性惡性腫瘤發(fā)病的17.10%,居女性惡性腫瘤發(fā)病第1位,每年發(fā)病約為30.4萬。
對于乳腺癌,0期跟I期患者,與四期患者截然不同,5年生存率非常高。所以在乳腺癌防控中,一個重要策略就是篩查。通過篩查早期發(fā)現(xiàn),早期診斷,早期治療,對于提升乳腺癌5年生存率有極高價值。通過早期篩查,提高早診率,從而提高治愈率,最終能降低死亡率。在歐美發(fā)達(dá)國家及日本、韓國,通過早期發(fā)現(xiàn)的I期乳腺癌占40%~50%,而在我國只有不足20%,這是導(dǎo)致我國乳腺癌患者長期生存率不高的最主要原因。
據(jù)了解,目前中國乳腺癌的早期篩查,在技術(shù)上已與國際水平相當(dāng),但大眾的早期篩查意識還較低,還需要科普宣傳和社會各界的合力推動。
自上世紀(jì)70年代起,歐美發(fā)達(dá)國家已開始在全球進(jìn)行乳腺癌篩查工作,他們的主要篩查手段以鉬靶為主,也就是通過X線來篩查,并制定了相對完善的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科副主任、乳腺癌指南專家委員會秘書長馬飛表示,中國女性乳腺相對致密,體積相對小。X線對于西方乳腺疏松人群來說效果很好,敏感度能達(dá)到98%,但由于乳腺相對致密,中國女性對于X線的敏感度只有48%。
此外,中國乳腺癌患者的發(fā)病年齡一般比歐美國家早,中國女性乳腺癌發(fā)病高峰處于45~55歲區(qū)間,越年輕的患者,乳腺致密程度就越高,若僅僅依靠鉬靶篩查,可能會有漏診風(fēng)險。因此,對于中國女性,超聲檢查在敏感性上可能會優(yōu)于X線,在X線檢查的同時,也不能忽視超聲篩查手段。
同時,對于中國女性而言,在篩查尚未完全普及的情況下,自檢仍然是一個早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌的重要手段,同時也能喚醒廣大女性對于自我健康的關(guān)愛。
互聯(lián)網(wǎng)與人工智能在乳腺癌篩查領(lǐng)域?qū)⒋笥凶鳛?/strong>
近年來,互聯(lián)網(wǎng)和人工智能將在篩查領(lǐng)域占據(jù)越來越重要的地位。研究結(jié)果顯示,人工智能程序在區(qū)分癌癥和非癌癥病例方面的表現(xiàn)略遜于人類醫(yī)生,但在區(qū)分乳腺異型性與原位導(dǎo)管癌方面的表現(xiàn)則要優(yōu)于人類醫(yī)生。在相關(guān)類型病變的診斷上,AI系統(tǒng)的靈敏度介于0.88~0.89之間,而人類醫(yī)生的平均靈敏度僅有0.70。靈敏度越高,表明診斷和分類正確的可能性越大。
借助于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、人工智能技術(shù)等高科技手段,專家可應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)遠(yuǎn)程讀圖,在診斷端共享優(yōu)質(zhì)的專家讀圖資源,提升篩查質(zhì)量與診斷效能。此外,還可以利用人工智能預(yù)讀輔助診斷,通過大數(shù)據(jù)提取更有用的信息,提供自動化、精確和及時的洞見,降低漏診、誤診,尤其是當(dāng)醫(yī)生工作量很大的時候。
保乳重建將成為未來乳腺癌治療新方向
長期以來,是否保乳一直是乳腺癌患者的兩難選擇。北京大學(xué)人民醫(yī)院整形外科主任穆籣表示,對于女性患者來說,切除乳房會對身心造成巨大創(chuàng)傷,保乳治療又擔(dān)心癌細(xì)胞清除得不夠徹底,影響生存。
中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會發(fā)布的《中國早期乳腺癌外科診療現(xiàn)況》顯示,保乳手術(shù)僅占所有乳腺癌手術(shù)的22%。這意味著,近8成中國乳腺癌患者被切除了乳房。
我國乳腺癌患者保乳率低,一方面是由于放療中心和放療設(shè)備不足;另一方面,則與中國女性乳房體積偏小,多屬于致密型乳腺有關(guān);還有一個重要原因是,我國大部分乳腺癌患者一發(fā)現(xiàn)就已是中晚期。
近年來,新輔助治療增加了乳腺癌患者的保乳機(jī)會,為乳腺癌患者們帶來了福音。術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的治療,醫(yī)學(xué)界稱之為輔助治療,而術(shù)前的藥物治療在乳腺癌治療過程中又稱之為新輔助治療,包括新輔助化療和新輔助內(nèi)分泌治療。
新輔助治療的優(yōu)勢在于,在手術(shù)前給進(jìn)展期患者進(jìn)行化療,讓腫瘤縮小,這樣就讓不能保乳患者獲得了保乳機(jī)會。通過新輔助治療,讓腫瘤縮小,不僅降低了手術(shù)的難度,本來需要全切的乳腺癌手術(shù),也可以變成保乳手術(shù),從而提高手術(shù)效果和患者生活質(zhì)量。
20世紀(jì)80年代,研究發(fā)現(xiàn),與全切乳房相比,保乳治療并不會影響患者的復(fù)發(fā)生存率和總生存率。還有數(shù)據(jù)顯示,做保乳手術(shù)的患者與全部切除乳房的患者相比,20年、30年的長期生存率是沒有任何差別的。國外甚至有數(shù)據(jù)顯示,部分早期保乳手術(shù)患者生存率更高,其中部分原因在于保乳手術(shù)患者通常心理狀態(tài)更積極向上,這種心態(tài)更有助于治療。專家指出,在符合保乳條件的前提下,加之術(shù)后規(guī)范的輔助治療,選擇保乳對能否長期生存是沒有任何影響的。
穆籣表示,未來有望實(shí)現(xiàn)外科手術(shù)與重建一體化,患者在切除乳腺后就可進(jìn)行乳房重建再造,有些甚至可以同臺手術(shù)完成?；颊邇H需一次入院手術(shù),手術(shù)由外科與整形醫(yī)生團(tuán)隊溝通、配合,切除腫瘤的同時,考慮整形的美觀需求。該模式稱之為MDT模式,即多學(xué)科診療,由腫瘤、化療放療、普外整形、心理等團(tuán)隊,為患者提供一站式醫(yī)療服務(wù)。
相信在醫(yī)學(xué)科技高速發(fā)展的時代,會有越來越多的乳腺癌篩查與治療新模式為臨床所應(yīng)用,為廣大女性帶來更多健康和福祉。
預(yù)防宮頸癌,定期篩查必不可少
■北京航空總醫(yī)院婦科副主任醫(yī)師
石杏先
目前已知,宮頸癌是感染性疾病,99%的宮頸癌是由高危型HPV長期持續(xù)感染引起的,因此宮頸癌的防治,定期篩查是必不可少的。
女性一生感染幾率為80%～90%,從HPV持續(xù)感染到宮頸癌一般需20年
HPV(人乳頭狀瘤病毒)是人類常見病毒之一,主要通過性行為傳播。99.7%的宮頸癌中檢測出HPV。70%～90%的 HPV 感染無癥狀,在1-2年內(nèi)可自行轉(zhuǎn)陰,僅有5%～10%的HPV感染會持續(xù),從HPV持續(xù)感染進(jìn)展為浸潤性宮頸癌通常需要20多年,免疫力低下者進(jìn)展時間較短,僅需5年。
HPV根據(jù)致癌性不同可分為高危型和低危型。高危型HPV的持續(xù)感染可引起宮頸癌,世界衛(wèi)生組織(WHO)/國際癌癥研究署定義的HR-HPV共14種,分別是12種確認(rèn)高危型HPV(16,18,31,33,35,39,45, 51,52,56,58,59型)和2種疑似高危型(68 和73型);其中最常見的是16型和18型,全球范圍內(nèi)超過70%的宮頸癌病例都與其相關(guān)。低危型主要引起皮膚疣、生殖器濕疣或低級別上皮內(nèi)損傷。
在我國,引起宮頸癌的HPV主要是16型和18型,約84.5%的宮頸癌與其相關(guān)。通常早期宮頸癌或癌前病變沒有癥狀,這就是為什么要定期進(jìn)行婦科檢查或?qū)m頸篩查。
HPV主要通過性行為傳播,有正常性行為的女性一生中感染至少一種型別HPV概率達(dá)80%～90%。HPV感染率在初次性行為后迅速上升,HPV累積感染率也會逐年增加。大部分HPV感染能自動清除,不會引起任何癥狀和疾病。但高危型HPV的持續(xù)性感染可能會引起癌前病變,這些病變?nèi)绻恢委熅涂赡軙M(jìn)展為宮頸癌。在我國城市女性中,高危型HPV感染的第一個高峰年齡是15~24歲,第二個感染高峰年齡是 40～44歲。
所以,只要我們做好宮頸癌的定期篩查,就會有足夠時間及早發(fā)現(xiàn)并治療宮頸癌的癌前病變,就能有效預(yù)防宮頸癌的發(fā)生。
宮頸癌篩查從21歲及有性生活3年后開始,65歲以上陰性者無需再做
目前我國宮頸癌篩查率普遍較低,其中農(nóng)村地區(qū)篩查率為16.9%,城市地區(qū)篩查率為29.1%,即便是篩查情況較好的東部城市群也僅有31.3%,篩查之路任重而道遠(yuǎn)。那么什么是宮頸癌的規(guī)范化篩查?什么樣的女性需要篩查?宮頸癌的篩查是由女性年齡來劃分的:
美國預(yù)防服務(wù)工作組(USPSTF)在2018年發(fā)布的宮頸癌篩查指南規(guī)定:(美國) 21歲開始宮頸癌篩查,無論性生活從何時開始。我國醫(yī)學(xué)界專家普遍認(rèn)為, 21歲以上有性生活的女性,或有性生活3年后才開始宮頸癌篩查。不建議21歲之前開始篩查,因?yàn)?1歲以下患宮頸癌的危險極低(HIV感染者除外),可能導(dǎo)致過度治療。
參照美國預(yù)防服務(wù)工作組發(fā)布的指南,我們可以制定自己的具體篩查間隔時間及方案:
● 25歲以上可以做HPV初篩。
● 30～65歲有性生活的女性,宮頸癌篩查有3個選擇:1)細(xì)胞學(xué)(TCT)每3年一次;2)HPV單獨(dú)篩查5年一次;3)每3～5年一次TCT+HPV聯(lián)合篩查;
● 65歲以上,此前篩查充分陰性(10年內(nèi)3次),無需篩查,但既往有CIN2、3或AIS史,常規(guī)篩查至少需20年。
● 因子宮肌瘤等良性疾病全子宮切除術(shù)后無需篩查。
● 每年一次的婦科檢查是必要的。
接種HPV疫苗勿糾結(jié)幾價 成年女性接種也可獲益
■ 曉想
近年來,我國宮頸癌發(fā)病率持續(xù)走高,平均每年以8.7%的速度增長,其中農(nóng)村地區(qū)增長率為10.3%,城市地區(qū)增長為5.6%;而死亡率則以8.1%的速度增長,防治形式不容樂觀。北京大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科主任魏麗惠教授強(qiáng)調(diào),在宮頸癌防治領(lǐng)域,應(yīng)當(dāng)采取分層性的策略,對于未感染病毒的青少年人群鼓勵以接種疫苗為主;而對于成年人應(yīng)當(dāng)普及宮頸癌篩查的意識。
哪些人群需要打HPV疫苗?首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院婦產(chǎn)科主任康楷介紹,世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦首選9至14歲未發(fā)生性行為的女孩接種HPV疫苗,最好在開始性生活之前完成全部三劑接種。相較于年輕女性,HPV疫苗在青春期前女孩中的免疫反應(yīng)更強(qiáng),產(chǎn)生的抗體水平更高,疫苗對個體的保護(hù)作用更大。
26歲以上女性還需打HPV疫苗嗎?魏麗惠指出,近年研究發(fā)現(xiàn),26歲以后接種的女性仍然可以獲得足夠滴度的抗體預(yù)防感染。根據(jù)我國大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果,CFDA批準(zhǔn)二價疫苗的接種人群為9~45歲的女性,四價疫苗為20~45歲女性,九價疫苗為16~26歲。
魏麗惠表示,HPV通過性行為(包括口交),以及接觸感染的皮膚、黏膜或體液傳播。因此,即使是已婚、有穩(wěn)定單一性伴侶的女性,也建議接種HPV疫苗。45歲或以上女性,也可根據(jù)自身情況選擇是否接種HPV疫苗。
因?yàn)槌掷m(xù)反復(fù)感染高危性HPV是引起宮頸癌的最主要原因,接種HPV疫苗會誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的體液免疫,所產(chǎn)生的抗體可讓接種女性獲得持久可靠保護(hù),預(yù)防再次感染。因此,魏麗惠建議感染過HPV的女性也要接種HPV疫苗。
打疫苗后還需做宮頸癌篩查嗎?康楷提醒,HPV疫苗接種后仍需接受篩查。因?yàn)槟壳暗腍PV 疫苗并不包含所有高危型HPV,且疫苗對大年齡女性的保護(hù)效力低于小年齡段,只有將宮頸癌篩查和HPV疫苗接種結(jié)合起來,才能更好預(yù)防宮頸癌。
哪些人不能接種HPV疫苗?康楷強(qiáng)調(diào),對乳膠過敏的人不能注射二價HPV疫苗,對酵母過敏的人群不能注射四價和九價疫苗。既往在注射第一針疫苗后出現(xiàn)了嚴(yán)重過敏反應(yīng)的人不能再接種HPV疫苗。此外,孕婦或者計劃懷孕的女性,懷孕期間不適宜接種。注射HPV疫苗前不要有發(fā)熱、感冒等。
HPV疫苗二價、四價和九價如何選?康楷解釋,從公共衛(wèi)生學(xué)角度,二價、四價和九價疫苗在免疫原性,預(yù)防HPV16、18相關(guān)宮頸癌的效力和效果方面無差別,九價疫苗并不是二價和四價疫苗的升級版,三種疫苗都可以幫助預(yù)防大多數(shù)的宮頸癌。二價疫苗針對HPV16/18,16/18型HPV導(dǎo)致了我國大陸地區(qū)84.5%的宮頸鱗癌。根據(jù)臨床試驗(yàn)和上市后效果評估數(shù)據(jù),二價疫苗還可對HPV16/18之外的其他HR-HPV型別有一定程度的交叉保護(hù)作用,尤其是對HPV31/33/45,而這些亞型的HPV和90%以上的宮頸癌有關(guān)。四價疫苗除了針對16/18型HPV,還可預(yù)防6和11 型HPV感染,6,11型HPV不會導(dǎo)致宮頸癌,但和90%以上的尖銳濕疣有關(guān)。九價疫苗針對HPV6,11,16,18,31,33,45,52,58,這些亞型HPV和93%的宮頸癌有關(guān)。
魏麗惠強(qiáng)調(diào),宮頸癌疫苗并不是價越高就代表它的成本效益越好,如何選擇疫苗主要看接種者的目的。如果就是預(yù)防腫瘤,二價和四價實(shí)際上是一樣的,它們兩個都只有HPV16 和HPV18兩種亞型,如果還想預(yù)防性傳播的其他疾病,那么四價還是比二價好。九價疫苗又多了5個病毒高危亞型,當(dāng)然九價比四價、二價在預(yù)防的腫瘤方面的比例更高一些,可以達(dá)到95%。（中國婦女報·中國婦女網(wǎng) 記者彭蕓）
