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為群眾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務。記者 楊崢 攝
去年,云南省推進縣域內(nèi)城鄉(xiāng)醫(yī)保資金打包付費改革,促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉,提升基層服務能力,控制醫(yī)?；鸩缓侠碓鲩L,進一步解決群眾看病難、看病貴問題,全省縣域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金打包付費改革初見成效。
醫(yī)保資金打包付費徹底改變醫(yī)院逐利方式,從治病掙錢防病省錢轉(zhuǎn)變,把常規(guī)模式下的利潤轉(zhuǎn)變?yōu)椤按虬蹦Ｊ较碌某杀?縣鄉(xiāng)村利益捆綁,倒逼鄉(xiāng)村兩級做實做細公共衛(wèi)生及家庭醫(yī)生簽約服務,真正實現(xiàn)醫(yī)防融合。同時,“大病小治”和“小病大治”現(xiàn)象得到有效遏制,醫(yī)患關系和諧發(fā)展。
加強改革創(chuàng)新 釋放改革紅利
長期以來,縣域內(nèi)“三醫(yī)聯(lián)動”存在“難以聯(lián)動,聯(lián)而不動”等問題,醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥相互博弈,醫(yī)院“掙錢”保運轉(zhuǎn)、促發(fā)展,醫(yī)保部門“省錢”保資金安全;醫(yī)院“掙錢”大部分來源于醫(yī)保,醫(yī)保“省錢”又得依靠醫(yī)院規(guī)范診療、節(jié)約開支。
為解決該難題,省醫(yī)保局將打包付費改革作為深化支付方式改革關鍵抓手重點推進,多次深入峨山彝族自治縣、祥云縣、云縣、騰沖市、祿豐縣等地調(diào)研,多次召開專題會議進行研究部署,及時會同財政、衛(wèi)生健康部門成立云南省醫(yī)保支付方式改革工作組,共同督促指導全省打包付費改革工作,形成合力,高位推進改革。
“針對我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用增長較快,農(nóng)村居民就醫(yī)需求大幅釋放,縣區(qū)管理責任弱化,特別是部分縣醫(yī)療費用大幅上漲、醫(yī)?；甬斊谑詹坏种У耐怀鰡栴},部分縣市率先探索縣域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金按人頭打包付費改革?！笔♂t(yī)保局副局長高志學說,省醫(yī)保局在深入調(diào)研的基礎上,及時總結提煉峨山、祥云、云縣等試點地區(qū)改革經(jīng)驗成效,進一步強化示范引領,實地督促指導會澤縣、彝良縣、鎮(zhèn)雄縣等具備改革條件的地區(qū)學習借鑒先進經(jīng)驗,大膽創(chuàng)新,積極啟動改革,壓實改革責任,促進“點上”的改革經(jīng)驗在“面上”推廣,落地生根,開花結果。
去年4月,省醫(yī)保局聯(lián)合省財政廳、省衛(wèi)生健康委、省人力資源和社會保障廳在全國率先制定印發(fā)《開展縣域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障資金按人頭打包付費試點工作的指導意見》,《意見》通過建立“結余留用、超支自付”激勵引導機制,搭建了改革的總體框架。同時,聚焦醫(yī)?；鸶軛U作用發(fā)揮,聯(lián)合省財政廳、省衛(wèi)生健康委、省人力資源和社會保障廳研究制定《云南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險打包付費基金考核實施方案》,《方案》圍繞醫(yī)共體職責履行、費用控制、醫(yī)療資源下沉情況、醫(yī)療服務質(zhì)量、服務對象滿意度等考核重點,設置二類十二項共35個具體考核內(nèi)容,建立量效并重的考核辦法和指標體系。同時,加快推進醫(yī)療服務價格調(diào)整、藥品耗材帶量采購等配套改革舉措,最大限度釋放改革紅利。
超支不補
讓醫(yī)療機構成為“一家人”
走進祥云縣醫(yī)療保障局,一眼看到“祥云縣縣域醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民醫(yī)保打包付費流程”公示牌,基金預算、監(jiān)管、審核、結算、撥付流程詳細注明每一項細節(jié)。
“扣除大病保險基金和鄉(xiāng)村醫(yī)生家庭醫(yī)生簽約服務費后,留4.5%城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸾o民營醫(yī)療機構,95.5%城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸲即虬o醫(yī)共體。一旦超支,全部由醫(yī)共體自己負責,如結余醫(yī)共體可以留用,進而倒逼醫(yī)共體努力提高服務能力,規(guī)范轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院,節(jié)約醫(yī)保基金。”祥云縣醫(yī)保局局長楊曦麗說,由醫(yī)保的一級監(jiān)管變?yōu)椤翱h級監(jiān)管、牽頭單位具體實施”的分級管理模式,促使醫(yī)共體內(nèi)各級醫(yī)療衛(wèi)生機構自我約束、主動控費,打破相互制約關系,讓醫(yī)療和醫(yī)保從“相互制約”成為“合伙人”。
“2019年實現(xiàn)了住院總費用和醫(yī)?；鹬С龅牧阍鲩L,2019年醫(yī)保基金結余率約10%,約2300萬元。同時,門診人次和門診費用上升,全縣居民住院率下降2個百分點,縣域內(nèi)就診率達92%,縣域內(nèi)住院率達73%……”云縣人民醫(yī)院副院長楊輝軍說,去年全縣患者住院總費用和醫(yī)保基金支付增速顯著放緩。
記者了解到,去年該縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收入3.2億元,預計全年結余709萬元左右,醫(yī)共體內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金達到以收定支、收支平衡、略有結余的目標,基金運行效率顯著提高。
云縣為目前的醫(yī)保控費難問題找到了化解辦法,得益于省醫(yī)保局前期開展試點的祥云縣、峨山縣、云縣、騰沖市、會澤縣等通過不斷總結和摸索,依托信息化紐帶,初步建立了醫(yī)共體責任共擔、利益共享機制,醫(yī)療資源實現(xiàn)下沉并高效利用,基金使用效率有效提高,醫(yī)療服務行為得到規(guī)范,分級診療制度得到落實,群眾“看病難、看病貴”問題得到進一步緩解,醫(yī)院、醫(yī)保、患者三方共贏的局面初步形成,“三醫(yī)聯(lián)動”的改革成效逐步顯現(xiàn)。
目前,全省已有10個州(市)根據(jù)省級指導意見,結合本地實際制定出臺了縣域內(nèi)醫(yī)共體打包付費改革工作方案;祿豐縣、彝良縣、馬關縣等23個縣(市、區(qū))已啟動打包付費改革和醫(yī)共體建設。玉溪市、臨滄市計劃2020年以市為單位全面實施打包付費改革。
醫(yī)保打包付費 惠及鄉(xiāng)村百姓
“云南省縣域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金打包付費改革后,基金快速增長勢頭得到遏制;醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療機構資金支出保持平穩(wěn);基層醫(yī)療服務能力逐步提升;分級診療制度逐步落實?！备咧緦W說。
數(shù)字是最有力的說明:截至2019年11月底,云縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員基金支出1.93億元,較2018年同期略微增長0.03億元,增幅僅為1.5%;施甸縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員基金支出2.29億元,較2018年同期增長0.09億元,增幅4.1%;峨山縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員基金支出0.24億元,較去年同期持平;會澤縣醫(yī)?；鹬С?.73億元,較2018年同期減少0.64億元,降幅11.9%。
去年,會澤縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)共體,累計下派衛(wèi)生技術人員28人到各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構,努力形成“促縣幫鄉(xiāng)、縣鄉(xiāng)互動、協(xié)調(diào)發(fā)展”的新格局;騰沖市人民醫(yī)院牽頭醫(yī)共體專家組帶領成員單位開展腹腔鏡下膽囊切除術、腹腔鏡闌尾切除術等共計60余臺次;祥云縣醫(yī)共體建立人才流動機制,通過總醫(yī)院下派管理人員、職業(yè)技術人員至分院工作,分院選派人員到總醫(yī)院輪崗、培訓等,去年基層衛(wèi)生院可治療病種較改革前增加約19%。
祥云縣建設“縣域遠程會診、心電診斷、影像診斷、檢查檢驗、消毒供應、健康管理”六大遠程中心,實現(xiàn)“鄉(xiāng)檢查、縣診斷”的醫(yī)療服務模式;云縣建立醫(yī)共體信息融合平臺,全縣12個鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、194個村(社區(qū))衛(wèi)生室統(tǒng)一使用電子病歷、電子醫(yī)囑、縣鄉(xiāng)村處方,縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療信息有效共享;會澤縣通過網(wǎng)絡預約就診、雙向轉(zhuǎn)診、遠程會診、遠程影像、遠程檢驗、遠程心電等信息化服務功能;臨滄市縣域醫(yī)共體正在探索實現(xiàn)人員調(diào)配、財務管理、設備管理、藥品管理、業(yè)務管理“五統(tǒng)一”。
高志學表示,醫(yī)保資金打包支付給醫(yī)共體后,“結余留用、超支自負”的原則有效激勵醫(yī)共體醫(yī)療機構由原來“做大收入”轉(zhuǎn)向“合理控費”,將更多精力和資金用于疾病預防、健康管理,主動做實家庭醫(yī)生簽約制度,落實慢、特病門診待遇,推動醫(yī)療衛(wèi)生服務模式從“治已病”向“治未病”轉(zhuǎn)變。 （云南網(wǎng) 記者陳鑫龍）
