返回頂部
日前，云南省文山州依法查處并對外通報(bào)了2020年7起欺詐騙取醫(yī)療保障基金典型案例。
1、文山州人民醫(yī)院37名職工刷卡套取醫(yī)?；鸢?/strong>
騙保過程：經(jīng)查，文山州人民醫(yī)院37名職工利用內(nèi)部收費(fèi)室便利刷取個(gè)人醫(yī)?？ü?0條（次）套取醫(yī)?；?87986.62元。
處罰：其行為違反了《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第二十八條“符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付”和第六十四條“社會(huì)保險(xiǎn)基金專款專用，任何組織和個(gè)人不得侵占或者挪用”的規(guī)定。醫(yī)療保障部門依據(jù)文山州醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理規(guī)定，作出責(zé)成文山州人民醫(yī)院追回37名職工違法刷卡套取醫(yī)保基金187986.62元、涉案線索通報(bào)衛(wèi)生健康委的處理。文山州醫(yī)療保障局、文山州衛(wèi)生健康委員會(huì)對文山州人民醫(yī)院為本院醫(yī)務(wù)人員刷卡套取醫(yī)保基金提供便利行為，作出在全州范圍內(nèi)通報(bào)批評處理。
2、文山天倫醫(yī)院未取得職業(yè)資格證人員實(shí)施醫(yī)療服務(wù)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)騙取醫(yī)保基金案
騙保過程：經(jīng)查，文山天倫醫(yī)院化驗(yàn)室工作人員李某，B超室工作人員王某某未取得職業(yè)資格，獨(dú)立開展血常規(guī)等檢測項(xiàng)目并簽名出具檢測報(bào)告單32人次、涉及金額5649元，開展B超檢查并簽名出具報(bào)告單39人次、涉及金額3349元，超標(biāo)準(zhǔn)收取不合理費(fèi)用2162.00元。
處罰：文山天倫醫(yī)院行為違反了《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條和《文山市醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第五章第十六條規(guī)定，醫(yī)療保障部門依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條及《文山市醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第四章第十五條規(guī)定，對文山天倫醫(yī)院超標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)違法行為做出扣回醫(yī)保資金2162元，給予3倍6846元違約金的處理；對未取得職業(yè)資格從事醫(yī)療服務(wù)違法行為作出扣回聘涉及金額8998元，并給予3倍26988元違約金的處理；對文山天倫醫(yī)院作出約談主要負(fù)責(zé)人、全市范圍內(nèi)通報(bào)批評處理。
3、麻栗坡縣李某某與陸某某虛構(gòu)事實(shí)共同欺詐騙保、索取不正當(dāng)利益案
騙保過程：經(jīng)查，參保人陸某某發(fā)生交通事故，受傷后在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣人民醫(yī)院醫(yī)治，期間肇事人李某某教唆陸某某謊稱受傷是自己摔傷（承諾給陸某某29000元補(bǔ)償費(fèi)和護(hù)理費(fèi)），騙取醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用3487.51元。后陸某某轉(zhuǎn)入文山鄭保骨傷科醫(yī)院繼續(xù)治療，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用17000多元，被鄭保骨傷科醫(yī)院拒絕使用醫(yī)療基金結(jié)算。李某某以支付17000元醫(yī)藥費(fèi)為由拒絕兌現(xiàn)29000元補(bǔ)償費(fèi)和護(hù)理費(fèi)，雙方就事故賠償協(xié)商未果，陸某某家屬向醫(yī)療保障部門報(bào)案。
處罰：李某某和陸某某虛構(gòu)事實(shí)共同欺詐騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為違反《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條規(guī)定，醫(yī)保部門根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條及《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第一百零四條規(guī)定，責(zé)令李某某和陸某某退回欺詐騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)基金3487.51元、并處以騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金兩倍的罰款，共6975.02元的行政處罰。
4、廣南縣趙某某涉嫌冒用建檔立卡貧困人口身份信息騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
騙保過程：經(jīng)查，趙某某在2018年至2019年期間，冒用建檔立卡貧困人口身份信息住院報(bào)銷10次，共計(jì)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用62965.62元，醫(yī)?；鹬Ц?4296.54元。
處罰：趙某某行為違反了《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條 規(guī)定，醫(yī)療保障部門依據(jù)國務(wù)院關(guān)于《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》和最高人民檢察院、公安部關(guān)于經(jīng)濟(jì)犯罪案件的追訴標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定，將此案件移送公安部門處理。
5、硯山縣第二人民醫(yī)院超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)案
騙保過程：經(jīng)查，硯山縣第二人民醫(yī)院于2018年1月1日~2020年8月31日期間，系統(tǒng)項(xiàng)目編碼維護(hù)將微量血糖測定價(jià)格8.00元/次維護(hù)為電腦血糖監(jiān)測價(jià)格8.50元/次，期間開展電腦血糖監(jiān)測共2517人次，多收費(fèi)用21394.5元。
處罰：硯山縣第二人民醫(yī)院超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，違反了《文山州醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》規(guī)定，醫(yī)療保障部門根據(jù)《文山州醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》約定，作出扣回醫(yī)保資金21394.50元、責(zé)令硯山縣第二人民醫(yī)院進(jìn)行整改的處理。
6、轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費(fèi)用增加貧困人員經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)案
騙保過程：經(jīng)查，云南省第一人民醫(yī)院主管醫(yī)師要求住院患者建檔立卡戶趙某某院外購買ATG（免抗人胸腺免疫球蛋白）治療，支付藥費(fèi)62560元。
處罰：云南省第一人民醫(yī)院的行為違反《國家醫(yī)保局國家衛(wèi)生健康委關(guān)于開展醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)保基金行為專項(xiàng)理工作通知》“住院期間要求患者去門診或者向第三方繳納醫(yī)療費(fèi)用”的其他違法違規(guī)行為的規(guī)定。省醫(yī)療保障局作出責(zé)令云南省第一人民醫(yī)院全額退還檔卡戶院外購藥費(fèi)用62560元，并作道歉的處理。省衛(wèi)生健康委作出對對涉事科室主任及當(dāng)事醫(yī)師并做出書面檢查、涉事醫(yī)師停止臨床執(zhí)業(yè)并轉(zhuǎn)崗學(xué)習(xí)處理。
7、馬關(guān)縣參保人李某某接受第三責(zé)任人應(yīng)承擔(dān)經(jīng)濟(jì)賠償，重復(fù)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
騙保過程：經(jīng)查，參保人李某某為周某朝砍樹伐木被樹枝彈打背部受傷住院治療，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用3546.04元，通過醫(yī)保報(bào)銷3191.44元。
處罰：李某某的行為違反了《文山州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》第十六條規(guī)定，醫(yī)療保障部門根據(jù)《文山州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》第十六條“城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌基金不予支付范圍”規(guī)定，對李某某報(bào)銷費(fèi)用行為作出追回醫(yī)保基金3191.44元、對李某某進(jìn)行批評教育的處理。（來源：央視新聞客戶端）
