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醫(yī)保基金是人民群眾的“救命錢”。中國已經(jīng)建立了世界最大的全民醫(yī)療保障網(wǎng)，截至2020年，參保人數(shù)達(dá)13.6億人，參保率穩(wěn)定在95%以上。
然而，近年來醫(yī)?；鹄速M、欺詐騙保等問題時有發(fā)生，不僅嚴(yán)重?fù)p害國家利益，也使真正有需要的患者得不到應(yīng)有的保障。對此，國家及各地醫(yī)保局從2019年開始，著手加快“智慧醫(yī)?！苯ㄔO(shè)，借助信息化的力量實現(xiàn)醫(yī)?；稹爸悄鼙O(jiān)管”，以求實現(xiàn)醫(yī)?；鹁?xì)化管理，引導(dǎo)醫(yī)保基金規(guī)范使用，應(yīng)對醫(yī)療費用過快增長的趨勢。
2020年10月，國家醫(yī)療保障局醫(yī)保信息平臺項目主體建設(shè)完成。目前，各省積極推進(jìn)醫(yī)保信息平臺建設(shè)，預(yù)計2021年底在全國范圍內(nèi)投入使用。
借助信息化手段對醫(yī)?；疬M(jìn)行精細(xì)化管理，對第三方平臺的綜合實力有很高的要求。作為醫(yī)保信息化諸多參與者中的重要一員，平安醫(yī)療健康管理股份有限公司已累計中標(biāo)15個省醫(yī)保平臺建設(shè)工程項目。其中，與山東省威海市共建的“醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)”項目在2020年8月份獲得了國家醫(yī)保局專家指導(dǎo)組的一致好評，中期評估成績優(yōu)異。
該平臺已納入全市定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2000多家、醫(yī)保醫(yī)師1.7萬名、參保人員200多萬名，覆蓋率達(dá)到90%以上。系統(tǒng)在運用信息化手段智能監(jiān)管的同時，還配備了信用評價機(jī)制，對信用AAA級人員購買藥品實行優(yōu)惠購藥，而對于信用等級低的單位和個人，則抬高醫(yī)保經(jīng)辦事項門檻。用“激勵+懲戒”雙管齊下，逐步形成“醫(yī)保+信用”的新型監(jiān)管格局。
實踐證明，智能監(jiān)控對打擊騙保有很大幫助，能實現(xiàn)醫(yī)療費用100%初審。隨著各地醫(yī)保信息化平臺逐步落成，醫(yī)保智能監(jiān)控水平也將會進(jìn)一步提高。
