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昆明信息港訊 記者昝娟娟 3月30日，昆明市醫(yī)療保障局召開昆明市醫(yī)?；鸨O(jiān)管典型案例新聞通報(bào)會(huì)。會(huì)上通報(bào)了2020年昆明市醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作情況，并通報(bào)了8起全市醫(yī)?；鸨O(jiān)管典型案例。
2020年，昆明市醫(yī)保部門實(shí)現(xiàn)了對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查全覆蓋，共處理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1820家，其中暫停醫(yī)保服務(wù)25家，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議24家，移交司法機(jī)關(guān)1家，行政罰款2家，追回醫(yī)?；?836.29萬元。查處違規(guī)參保人員91人，其中約談49人，暫停醫(yī)?？ńY(jié)算4人，移交司法機(jī)關(guān)4人，追回基金42.51萬元，通過媒體公開曝光醫(yī)保違規(guī)違法案例204例，完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金額3200元。
同時(shí)，加快建立和強(qiáng)化基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，多部門協(xié)同打擊欺詐騙保聯(lián)席會(huì)議制度、醫(yī)保違規(guī)違法行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度、醫(yī)保社會(huì)監(jiān)督員制度等基金監(jiān)管制度體系不斷建立完善。
會(huì)上通報(bào)的8起典型案例，包括虛傳醫(yī)療費(fèi)用騙取醫(yī)?；?、組織誘導(dǎo)參保人住院、無入院指征住院、冒名就醫(yī)住院等違法違規(guī)行為，具有一定代表性。具體案例如下：
醫(yī)?；鸨O(jiān)管8起典型案例
一、劉某、任某某及任某某之子轉(zhuǎn)借醫(yī)?？懊歪t(yī)騙保案
違法違規(guī)事實(shí)：經(jīng)查，劉某為普通城鄉(xiāng)居民參保人，在幫建檔立卡戶任某某家搭彩鋼瓦時(shí)摔傷，住院手術(shù)治療，期間任某某之子將其父親（建檔立卡戶）參保人的身份證、醫(yī)保卡提供給劉某冒名住院。劉某于2019年4月17日至5月7日在東川區(qū)人民醫(yī)院冒名住院并報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，住院總費(fèi)用5.48萬元，醫(yī)保基金支出4.32萬元，建檔立卡醫(yī)療救助資金支出0.61萬元。
處理結(jié)果：2020年6月23日，東川區(qū)人民法院以詐騙罪分別判處劉某、任某某及任某某之子有期徒刑一年零六個(gè)月，緩刑兩年，并各處罰金5000元。所騙取的醫(yī)?；鸷徒n立卡醫(yī)療救助資金4.93萬元已全部退回到指定的基金賬戶。
二、畢某某轉(zhuǎn)借親戚醫(yī)?？懊歪t(yī)案
違法違規(guī)事實(shí)：2020年5月，石林縣醫(yī)保局接到圭山鎮(zhèn)紀(jì)委的協(xié)查電話，反映圭山鎮(zhèn)小圭山村委會(huì)野核桃樹村畢某某冒用親戚畢某某身份到天奇醫(yī)院住院并按醫(yī)保報(bào)銷問題，經(jīng)石林縣醫(yī)保局調(diào)查畢某某2019年未繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其在明知個(gè)人醫(yī)保卡不能借用的情況下還借用親戚（堂哥）畢某某的身份證和醫(yī)?？▓?bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)用三次共計(jì)2.88萬元，當(dāng)事人行為已涉嫌欺詐騙保。
處理結(jié)果：石林縣醫(yī)保局于2020年6月11日將該案移送石林縣公安機(jī)關(guān)依法處理，并抄送石林縣人民檢察院備案，目前公安機(jī)關(guān)已偵查終結(jié)移送起訴。
三、夏世中醫(yī)醫(yī)院虛傳藥品、虛傳檢驗(yàn)項(xiàng)目案
違法違規(guī)事實(shí)：2020年4月22日，昆明市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局及第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu)和西山區(qū)醫(yī)保局對(duì)昆明夏世中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查，查實(shí)該院存在虛傳藥品、虛傳檢驗(yàn)項(xiàng)目的問題，涉及違法金額共計(jì)10.67萬元。
處理結(jié)果：昆明市醫(yī)療保障局于2020年8月5日依法對(duì)夏世中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行了行政處罰，責(zé)令該院退還違法金額10.67萬元并處以違法金額二倍罰款21.34萬元，目前，該院已退還違法金額并繳納罰款。
四、昆明海源中醫(yī)醫(yī)院以提供交通食宿便利、發(fā)放禮品、返還現(xiàn)金等形式組織、邀約參保人員住院案
違法違規(guī)事實(shí)：西山區(qū)醫(yī)保部門根據(jù)日?；鸨O(jiān)管和舉報(bào)線索，對(duì)該院進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)檢查，查實(shí)該院在2019年8月—2020年4月期間存在：無適應(yīng)癥使用藥物；無入院指征住院；將不符合《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》規(guī)定的限定支付條件的藥品上傳為醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付；醫(yī)囑與實(shí)際執(zhí)行不符或與醫(yī)療保險(xiǎn)支付系統(tǒng)上傳不符；超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)；聘用無資質(zhì)人員為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)；違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，以提供交通食宿便利、發(fā)放禮品、返還現(xiàn)金等形式組織、邀約參保人員住院；門診處方箋無審核、核對(duì)、發(fā)藥醫(yī)生簽字不合理費(fèi)用等8項(xiàng)違規(guī)問題，涉及違規(guī)金額共計(jì)95.36萬元。
處理結(jié)果：西山區(qū)醫(yī)保部門依據(jù)服務(wù)協(xié)議對(duì)該院進(jìn)行了嚴(yán)肅處理，追回全部違規(guī)費(fèi)用并處違約金共計(jì)313.62萬元，終止該院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，關(guān)閉醫(yī)保支付系統(tǒng)。該院還涉嫌詐騙醫(yī)?；饐栴}，已移送公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椤?/p>
五、官渡區(qū)世紀(jì)城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心偽造醫(yī)療文書申報(bào)醫(yī)?；鸢?/p>
違法違規(guī)事實(shí)：2020年7月30日，官渡區(qū)醫(yī)保部門及第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu)日常監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)，官渡區(qū)世紀(jì)城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目偽造參?；颊逤T報(bào)告單，并上傳醫(yī)保系統(tǒng)的違規(guī)行為，查實(shí)違規(guī)金額1.73萬元。
處理結(jié)果：官渡區(qū)醫(yī)保部門依據(jù)服務(wù)協(xié)議對(duì)該院進(jìn)行了嚴(yán)肅處理，追回全部違規(guī)費(fèi)用及處違約金共計(jì)75.41萬元，暫停醫(yī)療保險(xiǎn)支付系統(tǒng)6個(gè)月。
六、昆明紅云醫(yī)院無入院指征住院、不按照支付范圍上傳信息、醫(yī)囑與實(shí)際執(zhí)行不符案
違約違規(guī)事實(shí):根據(jù)昆明市委巡察組轉(zhuǎn)交的匿名舉報(bào)線索,五華區(qū)醫(yī)保部門及第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu)組成專項(xiàng)檢查小組，于2020年6月10日對(duì)昆明紅云醫(yī)院進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)核查，查實(shí)該院存在無入院指征住院、不按照云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍上傳費(fèi)用、醫(yī)囑與實(shí)際執(zhí)行不符的問題，涉及違規(guī)金額共計(jì)54.47萬元。
處理結(jié)果：五華區(qū)醫(yī)保部門依據(jù)服務(wù)協(xié)議對(duì)該院進(jìn)行了嚴(yán)肅處理，追回全部違規(guī)費(fèi)用及處違約金共計(jì)64.16萬元。
七、云南丹鶴堂藥業(yè)有限公司西華藥房眼鏡店代刷醫(yī)?？ò?/p>
違約違規(guī)事實(shí)：西山區(qū)醫(yī)保部門在開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為眼鏡店代刷醫(yī)保卡專項(xiàng)檢查中，經(jīng)醫(yī)保部門調(diào)查并委托第三方機(jī)構(gòu)對(duì)藥品進(jìn)銷存進(jìn)行審計(jì)，查實(shí)該藥店2018年至2019年期間擅自允許非醫(yī)保定點(diǎn)的眼鏡店使用其醫(yī)療保險(xiǎn)支付系統(tǒng)并發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，存在24個(gè)藥品上傳醫(yī)保數(shù)量大于實(shí)際銷售數(shù)量的問題，涉及違規(guī)金額共計(jì)1.33萬元。
處理結(jié)果：西山區(qū)醫(yī)保部門依據(jù)服務(wù)協(xié)議對(duì)該藥店進(jìn)行了嚴(yán)肅處理，追回全部違規(guī)費(fèi)用及處違約金共計(jì)14.33萬元，同時(shí)終止醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，關(guān)閉醫(yī)療保險(xiǎn)支付系統(tǒng)。
八、云南博亞醫(yī)院無入院指征住院、不按照支付范圍上傳費(fèi)用、醫(yī)囑與實(shí)際執(zhí)行不符案
違約違規(guī)事實(shí)：經(jīng)西山區(qū)醫(yī)保部門及第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)云南博亞醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查及后期核查，查實(shí)該院在2018年1月1日至2020年6月30日期間存在無入院指征住院；不按照生育保險(xiǎn)藥品目錄、云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍要求上傳費(fèi)用；部分檢驗(yàn)項(xiàng)目實(shí)際開展與上傳醫(yī)保支付系統(tǒng)不符；醫(yī)囑及實(shí)際執(zhí)行與上傳醫(yī)保支付系統(tǒng)不符；分解收費(fèi)等違規(guī)問題，涉及違規(guī)金額共計(jì)90.97萬元。
處理結(jié)果：西山區(qū)醫(yī)保部門依據(jù)服務(wù)協(xié)議對(duì)該院進(jìn)行了嚴(yán)肅處理，追回全部違規(guī)費(fèi)用及處違約金共計(jì)261萬元。
