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夏日炎炎,很多人在做好防暑的同時(shí),還不忘抽出時(shí)間運(yùn)動(dòng),給身體減負(fù)。說(shuō)到側(cè)平舉杠鈴、開(kāi)合跳這樣簡(jiǎn)單、實(shí)用的動(dòng)作,相信許多人都嘗試過(guò)。但下面要說(shuō)到的這類(lèi)人——肩袖撕裂患者,請(qǐng)遠(yuǎn)離這樣的動(dòng)作。
我們運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科的醫(yī)生常開(kāi)玩笑說(shuō),側(cè)平舉這個(gè)動(dòng)作就是“肩袖殺”,專(zhuān)門(mén)傷肩袖的,其原因是肩袖損傷與抬肩動(dòng)作密切相關(guān)。門(mén)診中,肩關(guān)節(jié)疼痛多見(jiàn)于頻繁進(jìn)行上肢運(yùn)動(dòng)或經(jīng)常從事家務(wù)勞動(dòng)的人,而導(dǎo)致肩疼的最常見(jiàn)原因之一就是肩袖撕裂,但它經(jīng)常被誤以為是肩周炎。今天我們來(lái)說(shuō)說(shuō)這種聽(tīng)起來(lái)挺冷門(mén),但實(shí)際上非常普遍的肩部疾病。
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肩袖發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)而升高
肩袖撕裂是最常見(jiàn)的肩關(guān)節(jié)疼痛原因之一,也是運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)肩關(guān)節(jié)手術(shù)最常見(jiàn)的病種之一。有流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn),肩袖損傷的發(fā)病率大約在13%-32%,且隨著年齡增長(zhǎng)而升高。其中,小于40歲人群的發(fā)病率約為4%,大于60歲人群的發(fā)病率在20%-30%,80歲以上人群的發(fā)病率近80%。
肩袖是什么?先來(lái)了解一下肩關(guān)節(jié)的整體構(gòu)造。
肩關(guān)節(jié)前面是鎖骨,后面是肩胛骨,旁邊是大臂,又叫做肱骨。其中,肩胛骨的前部叫做肩峰,位于肱骨頭的上面,也就是肩頭摸著硬硬的部位,它對(duì)于肩袖撕裂有重要作用。
肱骨頭周?chē)?塊肌肉,上面的一塊叫岡上肌腱,負(fù)責(zé)抬肩,前面的一塊叫肩胛下肌腱,后面的兩塊叫做岡下肌腱和小圓肌腱。它們組合在一起,外形就像套袖,因此被稱(chēng)作肩袖。
肩袖對(duì)于人體而言,有兩大功能。
一是負(fù)責(zé)肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向的活動(dòng)。比如,岡上肌腱主要負(fù)責(zé)肩關(guān)節(jié)外展,最常見(jiàn)的動(dòng)作就是抬肩,在洗頭、穿衣服、打球時(shí)都會(huì)用到這塊肌肉。岡上肌腱的止點(diǎn)在肱骨大結(jié)節(jié),這是肩袖損傷里面最為常見(jiàn)的部位,通常所說(shuō)的肩袖撕裂大多都是指岡上肌腱撕裂。而肩胛下肌腱主要負(fù)責(zé)肩關(guān)節(jié)的內(nèi)旋,如摸肚子和摸后背的動(dòng)作。肩關(guān)節(jié)后方的岡下肌腱和小圓肌腱主要負(fù)責(zé)外旋動(dòng)作,就是向外打開(kāi)的動(dòng)作。
二是保持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。肩關(guān)節(jié)是一個(gè)球臼關(guān)節(jié),肱骨頭大,而肩胛盂小,包容性很小,所以骨性結(jié)構(gòu)非常不穩(wěn)定。這樣一來(lái),周?chē)年P(guān)節(jié)囊和肌肉等軟組織對(duì)于維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性就很重要。在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的過(guò)程中,肩袖的收縮可以把肱骨頭牢牢地固定住,從而維持肩關(guān)節(jié)的正常穩(wěn)定和匹配作用。
那么,一旦肩袖的穩(wěn)定功能喪失,肩關(guān)節(jié)的外層肌肉即三角肌,在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的同時(shí)會(huì)上提肱骨頭,使得肱骨頭不斷與位于其上面的骨頭即肩峰發(fā)生撞擊,導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨嚴(yán)重磨損,最終發(fā)展為骨性關(guān)節(jié)炎。當(dāng)肩袖發(fā)生撕裂,會(huì)導(dǎo)致抬肩功能受限,發(fā)生巨大撕裂時(shí),甚至可能致殘。
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疼痛力弱活動(dòng)受限為典型癥狀
一般來(lái)說(shuō),肩袖撕裂有3種典型癥狀。
疼痛
肩袖撕裂的典型癥狀首先是疼痛,某一個(gè)動(dòng)作疼痛。多數(shù)人是抬肩疼痛,還有的人是向后背伸手疼痛,或者進(jìn)行打羽毛球等肩上運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛。不同的損傷動(dòng)作導(dǎo)致肩袖撕裂的部位不同,比如,做家務(wù)導(dǎo)致的肩袖撕裂,裂口會(huì)偏前;打羽毛球?qū)е碌募缧渌毫?裂口會(huì)偏后。
要注意區(qū)分肩袖撕裂與肩周炎(又叫凍結(jié)肩、50肩),由于二者發(fā)病的高發(fā)年齡類(lèi)似,均會(huì)出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛或不同程度活動(dòng)受限,所以非常容易誤判。肩袖撕裂更為常見(jiàn),且疼痛感大多不劇烈,一個(gè)姿勢(shì)疼,換個(gè)姿勢(shì)就不疼了,或者累了疼,休息后好轉(zhuǎn),肩周炎的疼痛感則非常強(qiáng)烈。兩種疾病是不同的起因,治療方法也完全不同。肩周炎一般需要鍛煉,如果鍛煉得法,是可以自愈的;肩袖撕裂需要休息,嚴(yán)重的還需要手術(shù)。肩袖撕裂一旦誤診誤判為肩周炎,患者使勁鍛煉,反而會(huì)導(dǎo)致肌腱裂口增大,甚至更嚴(yán)重的后果。曾經(jīng)有一位患者肩關(guān)節(jié)疼了30多年,發(fā)病時(shí)被誤判為肩周炎,他就天天在公園鍛煉,掄胳膊、劃轉(zhuǎn)盤(pán),最后兩個(gè)肩膀都疼得抬不起來(lái)了。最后被確診為雙側(cè)肩袖巨大撕裂,而且不可修復(fù),要解決問(wèn)題只能置換關(guān)節(jié)。這雖然是比較極端的案例,但說(shuō)明誤判帶來(lái)的后果很?chē)?yán)重,如果早期發(fā)現(xiàn),通過(guò)很簡(jiǎn)單的微創(chuàng)手術(shù)就能治好,最后變成只能通過(guò)關(guān)節(jié)置換術(shù)才能恢復(fù)部分功能,非?？上?。
力弱
大多數(shù)肩袖撕裂患者會(huì)有抬肩力弱,但力弱并不嚴(yán)重,抬肩沒(méi)問(wèn)題,只是某個(gè)動(dòng)作因?yàn)樘弁炊芟蕖０l(fā)生肩袖巨大撕裂的患者多數(shù)也可以做抬肩動(dòng)作,只有少數(shù)患者力弱明顯。
當(dāng)然抬肩力弱也有可能是其他病因造成的,比如支配肌肉的神經(jīng)出了問(wèn)題,因此需要就醫(yī)與其他疾病鑒別。
活動(dòng)受限
有的患者在抬肩或者落肩的時(shí)候,會(huì)覺(jué)得肩膀里面“別”一下、卡一下,我們把這種現(xiàn)象稱(chēng)為交鎖,這是裂口在里面被別住的原因。除此之外,有的患者是后背手受限,有的患者是上舉手受限。
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發(fā)病原因常見(jiàn)且多樣化
不少人認(rèn)為,摔倒受傷才會(huì)導(dǎo)致肩袖撕裂。實(shí)際上,在臨床中大部分肩袖撕裂患者并沒(méi)有外傷史,最常見(jiàn)的原因有以下幾種。
1.抬肩撞擊所致,且肩峰呈弧形或鉤形者屬高危
肩袖撕裂最常見(jiàn)的病因叫做外撞擊,所以大家平時(shí)在X線報(bào)告或者核磁報(bào)告上,經(jīng)常會(huì)看到這個(gè)診斷名稱(chēng)“肩峰下撞擊”。在門(mén)診中經(jīng)常會(huì)有患者問(wèn):“我沒(méi)撞過(guò)肩膀啊,這是怎么回事?”
這個(gè)撞擊不是指外力撞擊,而是內(nèi)因造成的。在我們抬肩的時(shí)候,岡上肌腱的止點(diǎn)——肱骨大結(jié)節(jié),特別容易和它上面的骨頭即肩峰,發(fā)生接觸磨擦。由于磨損撞擊主要發(fā)生在肩袖的外表面,所以叫做外撞擊或肩峰下撞擊。如果這種接觸撞擊只是偶爾發(fā)生,肩袖就沒(méi)事;如果經(jīng)常發(fā)生,岡上肌腱的止點(diǎn)就會(huì)發(fā)生磨損、撕裂。
我們通過(guò)觀察肩袖的截面圖可以發(fā)現(xiàn),岡上肌腱在肩峰和肱骨大結(jié)節(jié)這兩塊硬骨頭之間,容積非常有限。如果肩峰增生、變厚、帶鉤了,那么岡上肌腱的容積更有限,肩峰對(duì)岡上肌腱的切割磨損能力就會(huì)加倍,肩袖撕裂發(fā)生速度也就會(huì)明顯變快。這也是患者到醫(yī)院就診,醫(yī)生會(huì)做X線檢查的原因——觀察肩峰的形狀。有的人肩峰是平的,有的人肩峰是弧形或鉤形的,而后者是肩袖撕裂的高危人群。
2.與肌腱老化相關(guān),常見(jiàn)于50歲以上人群
肩袖撕裂的另一個(gè)重要原因是肌腱的退變、老化。
肩袖是肌腱,就像皮膚會(huì)長(zhǎng)皺紋一樣,隨著年齡增大,肌腱不可避免地會(huì)發(fā)生老化、失去彈性、質(zhì)量變差。這樣的肌腱很容易斷裂,有時(shí)候輕微外力或者壓根沒(méi)有外力,肌腱就撕裂了。所以說(shuō),肩袖撕裂是個(gè)中老年疾病,患者的常見(jiàn)年齡是50歲至80歲。
3.近些年發(fā)病年輕化,與過(guò)度健身有關(guān)
哪些動(dòng)作長(zhǎng)期做,容易導(dǎo)致肩袖撕裂呢?
在日常生活中,這樣的動(dòng)作很常見(jiàn),尤其是“勤快人”。比如,六七十歲的女性患者大多平時(shí)家務(wù)勞動(dòng)較多,端鍋炒菜、打掃衛(wèi)生,還要看孫子、抱小孩,還有的患者喜歡打麻將、跳廣場(chǎng)舞等,這些動(dòng)作大多是架著胳膊或舉著胳膊完成的,所以中老年女性患者的肩袖撕裂很多見(jiàn)。中老年男性患者的家務(wù)瑣事雖然相對(duì)較少,但一般會(huì)承擔(dān)家里的力氣活兒,再加上如果喜歡鍛煉,在公園里玩單杠、打乒乓球的話,也容易導(dǎo)致肩袖撕裂。另外,還有一些職業(yè)病的因素。比如,老師上課經(jīng)常寫(xiě)板書(shū),總端著胳膊;畫(huà)家、書(shū)法家經(jīng)常端著胳膊寫(xiě)大字、作畫(huà);外科醫(yī)生經(jīng)常端著胳膊做手術(shù)。職業(yè)運(yùn)動(dòng)員里肩袖撕裂的也不少見(jiàn),尤其是從事上肢使用多的項(xiàng)目。
門(mén)診接診情況顯示,近些年肩袖撕裂的發(fā)病趨勢(shì)明顯年輕化,二三十歲的患者不少見(jiàn)。究其原因,一部分是因?yàn)榧绶逍螤钣袉?wèn)題,如前面提到的弧形或鉤形肩峰;另一部分是由于過(guò)度鍛煉所致。很多健身愛(ài)好者經(jīng)常進(jìn)行杠鈴鍛煉,抬手臂側(cè)平舉,這個(gè)動(dòng)作正好是60-120度的抬肩角度,極易傷到肩袖。還有個(gè)22歲的男性患者,酷愛(ài)籃球,自述每天會(huì)投籃1000個(gè),過(guò)度練習(xí)的結(jié)果就是年紀(jì)輕輕得了肩袖撕裂。
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兩招初步判斷是否肩袖撕裂
生活中,我們可以通過(guò)一個(gè)動(dòng)作和一個(gè)試驗(yàn)來(lái)初步判斷是否得了肩袖撕裂。
通過(guò)抬肩動(dòng)作,觀察“疼痛弧”。在剛開(kāi)始抬肩時(shí)不疼或者微疼;抬到60度時(shí)疼痛明顯,再抬到120度痛感依然明顯;但當(dāng)抬肩超過(guò)120度時(shí),疼痛明顯減輕,甚至不疼了,而且可以上舉到頭,雙側(cè)肩關(guān)節(jié)一致。60度至120度這個(gè)范圍被稱(chēng)為疼痛弧。
這是什么原理呢?在我們做抬肩動(dòng)作的時(shí)候,岡上肌腱跟它上面的骨頭肩峰會(huì)發(fā)生接觸撞擊,抬肩抬到60度時(shí)開(kāi)始撞,超過(guò)120度就不撞了。所以在這個(gè)范圍內(nèi),會(huì)因接觸撞擊產(chǎn)生疼痛。不過(guò),每個(gè)人的疼痛弧并不一樣,有的人抬肩60度疼,超過(guò)90度就不疼了;有的人往前面抬疼痛明顯,有的人往外側(cè)抬疼痛明顯。這跟患者肩袖損傷的部位有關(guān),簡(jiǎn)而言之,只要刺激到肩袖損傷的部位就會(huì)產(chǎn)生疼痛。
空杯試驗(yàn)是檢測(cè)肩袖力量的一個(gè)試驗(yàn)?；颊邔⑸媳弁庹?0度前屈30度拇指向下,就像是把手中水杯里的水倒空,所以叫空杯實(shí)驗(yàn)。這個(gè)動(dòng)作主要是檢查岡上肌的肌肉力量。檢查者用力向下按壓患者的上肢,給予其一定阻力,對(duì)比一下兩側(cè)肌肉的力量。如果一側(cè)力量減弱,這個(gè)動(dòng)作穩(wěn)不住,另一側(cè)能穩(wěn)住,就提示穩(wěn)不住的這側(cè)上肢有肩袖損傷,也就是岡上肌腱損傷。
總的來(lái)說(shuō),患者可以根據(jù)前面提到的方法進(jìn)行初步判斷,但這不能代替醫(yī)學(xué)診斷。如遇肩疼癥狀,穩(wěn)妥起見(jiàn),仍然建議到正規(guī)醫(yī)院找專(zhuān)科醫(yī)
生就診,以免延誤病情。同時(shí),在生活中要適度使用肩關(guān)節(jié),避免長(zhǎng)時(shí)間重復(fù)或保持同一個(gè)動(dòng)作,肩袖像彈簧一樣總繃著,就容易受傷,可以把抬肩的角度適當(dāng)放低,減少肩峰撞擊的發(fā)生。
醫(yī)師釋疑
確診后
保守治療還是手術(shù)?
確診了肩袖撕裂以后,什么情況該選擇保守治療,什么時(shí)候該手術(shù)治療呢?
首先是病史的長(zhǎng)短。如果肩疼的癥狀剛剛1-2周或者1-2月,時(shí)間較短,一般選擇保守治療;如果癥狀已經(jīng)持續(xù)2-3年或更久,一般建議手術(shù)。第二是肩袖裂口的大小。肩袖部分撕裂、肩袖小撕裂,雖然有時(shí)候比較疼,但是裂口小,一般建議先保守治療;如果是大撕裂或巨大撕裂,一般建議手術(shù)。第三就是患者的年齡和活動(dòng)水平。對(duì)于年輕患者和愛(ài)運(yùn)動(dòng)的患者,一般建議手術(shù),如果他們不做手術(shù)還繼續(xù)運(yùn)動(dòng),肩袖撕裂的裂口會(huì)進(jìn)展比較快。
我們對(duì)于肩袖撕裂進(jìn)行保守治療的目的是消炎止痛,減輕肩袖的炎癥,讓患者不疼。
1.保守治療首先是讓患側(cè)肩關(guān)節(jié)休息。主要是減少或者避免疼痛動(dòng)作,減少對(duì)肩袖裂口的刺激,千萬(wàn)不能過(guò)度鍛煉。但是,休息也要適度。有的患者天天夾著胳膊,一點(diǎn)兒都不動(dòng),擔(dān)心“肩袖裂口變大”,這樣很快發(fā)展為粘連,合并凍結(jié)肩,疼痛加重,活動(dòng)更加受限。所以,肩袖損傷了,把疼痛動(dòng)作去掉即可,不能完全不動(dòng)。
2.其次是口服消炎止痛藥。如扶他林、芬必得這類(lèi)藥物,可以減輕肩袖周?chē)溲l(fā)紅的炎癥反應(yīng)。此外,理療(如超短波)等其他保守治療方式也可在醫(yī)生指導(dǎo)下嘗試進(jìn)行。
需要注意的是,打封閉要慎重,不建議反復(fù)多次注射藥物,對(duì)肩袖肌腱的質(zhì)量不好。患者需要在1年左右定期復(fù)查核磁,觀察裂口的變化。
至于肩袖撕裂的手術(shù)治療,現(xiàn)在大多情況下使用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)。手術(shù)目的之一是把肩袖的裂口縫上,縫上之后能愈合,以恢復(fù)肌腱的連續(xù)性和功能,這需要一定的時(shí)間。手術(shù)的另一個(gè)目的是把增厚的、骨贅的、帶鉤的肩峰打磨一下,減少它對(duì)下方肩袖的磨損。患者術(shù)后需要佩戴6周至12周肩關(guān)節(jié)支具,給肌腱愈合的時(shí)間。關(guān)節(jié)鏡術(shù)后,多數(shù)人恢復(fù)良好,但恢復(fù)日常生活至少需要半年到一年的時(shí)間。(北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師閆輝)
