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“今后，如果我母親看病個人賬戶不夠支付，就可以用我的醫(yī)?？▊€人賬戶幫她支付了?！崩ッ魇忻裰燹焙芨吲d。12月24日，《云南省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法（暫行）》正式實施，將職工基本醫(yī)保個人賬戶保障范圍進一步延伸到父母、配偶、子女，并可用于購買職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險和商業(yè)健康保險等，增強個人賬戶共濟功能，提升保障效益，減少老百姓門診就醫(yī)負擔。
個人賬戶支付范圍延伸到家人
2021年4月，國務院辦公廳印發(fā)《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》提出，到2023年，完成“將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制”的改革任務。
目前，參保人員在門診就醫(yī)，醫(yī)療費用主要通過個人賬戶保障的局限性日益凸顯：個人賬戶結余大，截至2020年底，全省個人賬戶共結余256億元，人均結余近4700元，但結余主要集中在健康的參保人個人賬戶里，不能給家人看病或購買商業(yè)健康保險等；普通門診保障不足，尤其是老年人，雖然有門診慢特病保障，但個人賬戶主要用于支付慢特病報銷后的個人自付部分，難以有效保障普通門診費用。門診共濟保障新政策的出臺，就是為了解決這些問題。
新政策明確了保障對象，將全省參加職工醫(yī)保的在職職工、退休人員和靈活就業(yè)人員、新就業(yè)形態(tài)勞動者等全部納入保障范圍，爭取在2022年實現(xiàn)門診共濟保障全覆蓋。在不增加單位與職工繳費金額的情況下，通過調整職工個人賬戶計入方式，騰出一定資金用于新建全省統(tǒng)一的普通門診保障機制，同時，將個人賬戶保障范圍進一步延伸到父母、配偶、子女，并可用于購買職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險和商業(yè)健康保險等，增強個人賬戶共濟功能，提升保障效益。
“出臺這個普通門診保障制度，目的是把常見病、多發(fā)病的門診費用納入統(tǒng)籌基金的保障范圍，讓老百姓得到‘無病時，幫助他人；有病時，人人幫我’的看病就醫(yī)實惠。”云南省醫(yī)療保障局局長黃宏偉說，新政策出臺，將進一步健全職工醫(yī)保制度，增強醫(yī)?；鸬谋Ｕ瞎δ埽嵘鸬氖褂眯?，減輕參保人員特別是老年人門診醫(yī)療費用負擔，有利于健全完善多層次醫(yī)療保障制度體系，促進醫(yī)療資源合理分布，提升群眾獲得感、幸福感和安全感。
退休職工醫(yī)保報銷比例更高
新政策新增了普通門診保障，對參保人員在醫(yī)保定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)，產生符合醫(yī)保規(guī)定的政策范圍內醫(yī)療費用給予報銷，其中：社區(qū)衛(wèi)生服務站等一級及以下定點醫(yī)療機構的起付線（即門檻費）是30元，報銷比例60%；縣醫(yī)院等二級定點醫(yī)療機構的起付線是60元，報銷比例55%；省級大醫(yī)院等三級定點醫(yī)療機構的起付線是90元，報銷比例50%。如果是退休人員，報銷比例還可以再提高5個百分點，分別達到65%、60%和55%。一年最多可以報銷參保地在職職工人均年籌資總額，也就是6000元至8000元，超過報銷限額的門診費用，按住院政策報銷，保障水平還將更高。通過差異化的報銷政策，既引導參保人員常見病多發(fā)病在市縣解決、頭疼腦熱等小病在社區(qū)解決，又給門診費用較高的老年人等群體提供了更加有力的保障。
新政策還向老年人門診看病就醫(yī)傾斜，保持退休人員個人賬戶劃入標準穩(wěn)定，并按國家要求逐步調整到位，同時，繼續(xù)落實門診慢性病、特殊病及企業(yè)補充醫(yī)療保險等現(xiàn)行門診保障措施，保持待遇穩(wěn)定，實現(xiàn)政策有效銜接。退休人員個人賬戶繼續(xù)由統(tǒng)籌基金按定額劃入，在一定時期內保持穩(wěn)定，今后根據社會經濟發(fā)展，由省級研究調整，避免出現(xiàn)“一刀切”或各地待遇差異，影響退休人員醫(yī)保待遇。
隨著改革推進，劃入額度逐步調整到統(tǒng)籌地區(qū)實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。子女的個人賬戶，可以給自己父母就醫(yī)使用，還可以購買城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病補充醫(yī)療保險、長期護理保險及商業(yè)健康保險。通過門診共濟保障，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的診療服務能力，完善基層家庭醫(yī)生簽約服務機制，加強健康管理，規(guī)范慢病管理，使老年人在基層看病就醫(yī)更方便。
新政策改革實施后，現(xiàn)行的門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救、國家醫(yī)保談判藥品門診保障、日間手術等保障政策仍然延續(xù)，待遇水平不降低，有效保障參保人員門診醫(yī)療服務需求。
個人賬戶余額可結轉使用和繼承
新政策在繼續(xù)保留職工醫(yī)保個人賬戶的基礎上，針對在職和退休人員進行分類調整：對在職職工個人繳納的職工醫(yī)保費，繼續(xù)全部劃入個人賬戶，以往單位繳納職工醫(yī)保費中，計入個人賬戶的部分調整用于門診共濟保障，主要保障參保人員普通門診；對患病率較高、個人賬戶結余少的退休人員，其個人賬戶繼續(xù)由統(tǒng)籌基金按定額劃入，并在一定時期內保持穩(wěn)定，今后將根據社會經濟發(fā)展和國家改革部署逐步調整；將參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)產生的醫(yī)療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材產生的費用，以及參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險及購買商業(yè)健康保險等的個人繳費，納入個人賬戶支付范圍，提高個人賬戶使用效益，促進長期護理保險和商業(yè)健康保險產業(yè)發(fā)展；明確個人賬戶余額可以結轉使用和繼承，在職工醫(yī)保關系轉移時，因轉入地無個人賬戶等特殊原因，個人賬戶余額無法轉移接續(xù)的，可申請一次性清退。
關于個人賬戶使用范圍，主要是用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的政策范圍內自付費用。此外，還可以用于參保人員本人及其配偶、父母、子女產生的以下費用：在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用；參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費；參加職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險及購買商業(yè)健康保險等的個人繳費。（昆明日報 記者黃河清）
