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為全面提升昆明市醫(yī)保治理水平和服務(wù)水平，昆明市人民政府辦公室印發(fā)了《昆明市醫(yī)療保障事業(yè)“十四五”發(fā)展規(guī)劃》（以下簡稱《規(guī)劃》），《規(guī)劃》提出，昆明將在“十四五”期間，建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療救助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。
《規(guī)劃》明確，將鞏固與擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)人口覆蓋率，參保率穩(wěn)定在99.17%以上。實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）收入規(guī)模與經(jīng)濟(jì)規(guī)模更加匹配，支出規(guī)模與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、群眾需求相適應(yīng)；職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例達(dá)到87%，居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例達(dá)到73%。以總額控制為主的復(fù)合式醫(yī)保支付方式逐步調(diào)整為以病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，實(shí)現(xiàn)按疾病診斷相關(guān)分組或按病種付費(fèi)費(fèi)用占全部住院費(fèi)用比例不低于70%。
切實(shí)落實(shí)醫(yī)療保障政策，實(shí)現(xiàn)脫貧人口100%參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)。加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)基礎(chǔ)能力建設(shè)，提升群眾滿意度；醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)線上可辦率達(dá)到80%，醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)窗口可辦率達(dá)到100%，醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)滿意度達(dá)到85%以上。
鞏固提高參保覆蓋率 構(gòu)建全覆蓋多層次醫(yī)療保障體系
《規(guī)劃》提出，要全面落實(shí)全民參保計(jì)劃，完善工作機(jī)制針對流動(dòng)人口，落實(shí)屬地參保原則，做好轉(zhuǎn)移接續(xù)參保服務(wù)，著力解決流動(dòng)人口斷保、漏保問題。完善特殊人群參保機(jī)制，確保特困人員、低保人員、納入鄉(xiāng)村振興部門監(jiān)測對象、持證殘疾人、城市貧困人口等重點(diǎn)人群參保情況不錯(cuò)不漏。推動(dòng)數(shù)字參保便民利民，切實(shí)解決在外務(wù)工就業(yè)、創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)和遷住人員醫(yī)保接續(xù)便捷辦理，實(shí)現(xiàn)各類人群醫(yī)保關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)的全程聯(lián)網(wǎng)辦理。
逐步改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三重保障框架下，明確不同層次的功能定位，織密基本醫(yī)療保障網(wǎng)，強(qiáng)化基本醫(yī)保、補(bǔ)充保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)及公益慈善等制度協(xié)同。根據(jù)貧困程度分為重點(diǎn)救助對象（特困人員、低保對象）和一般救助對象（低保邊緣人群、因病致貧人員），重點(diǎn)救助對象和一般救助對象分類施策；進(jìn)一步加大救助力度，對罹患大病、慢性病的兒童、老人等特定人群和貧困家庭實(shí)施傾斜救助。
提升商業(yè)保險(xiǎn)作為社會(huì)保險(xiǎn)的補(bǔ)充保障能力，充分發(fā)揮對基本醫(yī)療保險(xiǎn)的必要補(bǔ)充作用；提高商業(yè)醫(yī)療保障服務(wù)能力，發(fā)揮職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭互助共濟(jì)功能。確保突發(fā)重大疫情等緊急情況下醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保及時(shí)、足額支付；健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，在突發(fā)重大疫情等緊急情況時(shí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費(fèi)。提升重特大疾病保障水平，完善大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制，逐步降低大病起付標(biāo)準(zhǔn)，提高大病保險(xiǎn)報(bào)銷水平和最高支付限額。
全面實(shí)行多元復(fù)合型醫(yī)保支付方式
醫(yī)保支付是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿?！兑?guī)劃》指出，要探索建立地區(qū)總額預(yù)算與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)總額預(yù)算控制相結(jié)合的制度，健全醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間協(xié)商談判機(jī)制。推廣按疾病診斷相關(guān)分組DRG付費(fèi)，探索對醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病按床日付費(fèi)；鼓勵(lì)有條件的縣（市）區(qū)探索對門診特殊病慢性病和家庭簽約服務(wù)人群實(shí)行按人頭包干付費(fèi)。全力推進(jìn)DRG付費(fèi)國家示范城市創(chuàng)建工作，不斷完善DRG結(jié)算辦法，朝著內(nèi)涵式、精細(xì)化管理方向發(fā)展。
建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制。規(guī)范執(zhí)行診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)將省級新增中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和傣、彝、藏等民族醫(yī)學(xué)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍政策。完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保管理服務(wù)，強(qiáng)化醫(yī)保服務(wù)定點(diǎn)協(xié)議管理，落實(shí)國家及省“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策。
推行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)職能下沉 線上線下服務(wù)深度融合
《規(guī)劃》要求，醫(yī)保行政部門要強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)、提高服務(wù)能力、暢通社會(huì)溝通渠道，在醫(yī)、患、保三方協(xié)商機(jī)制建設(shè)中起到主導(dǎo)和推動(dòng)的作用，成為參保人利益的保護(hù)者。推進(jìn)服務(wù)流程顯著優(yōu)化、服務(wù)模式更加多元、服務(wù)渠道更為暢通，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算。加快構(gòu)建覆蓋縣（市）區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦管理體系，大力推進(jìn)服務(wù)下沉，把經(jīng)辦服務(wù)體系向基層、農(nóng)村、邊遠(yuǎn)地區(qū)延伸。在經(jīng)辦力量配置不足地區(qū)，可通過政府購買服務(wù)等方式，補(bǔ)齊基層醫(yī)療保障公共管理服務(wù)能力配置短板。
通過窗口端、移動(dòng)端、自助終端、服務(wù)熱線等多種服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)“一門、一網(wǎng)、一次”的醫(yī)保公共服務(wù)目標(biāo)。深化“刷臉就行”、“亮碼掃碼”等數(shù)字技術(shù)應(yīng)用，深化“一部手機(jī)辦事通”APP醫(yī)保領(lǐng)域應(yīng)用。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障熱線服務(wù)與12345熱線相銜接，探索實(shí)施“視頻辦”。大力推廣醫(yī)保電子憑證，積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)。搭建全市“信用就醫(yī)”統(tǒng)一基礎(chǔ)平臺(tái)，力爭實(shí)現(xiàn)參保人在門診就醫(yī)場景中“先看病后付費(fèi)”。落實(shí)“掌上辦”，加快推進(jìn)醫(yī)保移動(dòng)支付應(yīng)用，全面落實(shí)醫(yī)保電子憑證，推行“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保購藥”，充分滿足參保人在線購藥的線上醫(yī)保支付需求。
《規(guī)劃》還強(qiáng)調(diào)，要聚焦鞏固脫貧攻堅(jiān)成果，有效防止困難群眾因病致貧返貧，不斷增強(qiáng)醫(yī)保精準(zhǔn)保障能力，助力鄉(xiāng)村振興。提升困難群眾醫(yī)保政策的公平性、合理性、持續(xù)性，將脫貧攻堅(jiān)期內(nèi)基本醫(yī)保傾斜政策，聚焦易返貧致貧人口，加大大病保險(xiǎn)傾斜支付力度。全面落實(shí)資助低保、特困供養(yǎng)等重點(diǎn)基礎(chǔ)對象參保繳費(fèi)政策，分類資助特困人員、低保人員、鄉(xiāng)村振興部門監(jiān)測對象等參加居民醫(yī)保，確保困難群眾應(yīng)保盡保。（昆明信息港 記者王奕然）
