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“過(guò)了那么久，沒(méi)想到還能追回來(lái)。”近日，市民謝女士的醫(yī)?？ㄉ隙嗔艘还P錢，記錄顯示為3926.36元。
醫(yī)保部門的工作人員告訴她，昆明市在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)保基金專項(xiàng)整治中核查到一起違規(guī)收費(fèi)情況，責(zé)令醫(yī)院退回她的醫(yī)保個(gè)人賬戶。此次專項(xiàng)整治行動(dòng)中，像謝女士一樣切實(shí)感受到成效的參保人不少。
倒查追溯 揪出違規(guī)醫(yī)保費(fèi)用
謝女士是昆明市職工醫(yī)保參保人，2022年被確診患上宮頸惡性腫瘤，于當(dāng)年6月到昆明某公立醫(yī)院住院進(jìn)行手術(shù)治療。
住院期間，謝女士聽(tīng)說(shuō)該醫(yī)院的中醫(yī)服務(wù)不錯(cuò)，便到中醫(yī)科咨詢。醫(yī)生在門診為謝女士進(jìn)行了開穴法、氣壓、磁療、芒針等治療，導(dǎo)致謝女士醫(yī)保結(jié)算時(shí)同時(shí)產(chǎn)生住院費(fèi)用和門診費(fèi)用。謝女士渾然不知，當(dāng)事醫(yī)生也不了解醫(yī)保政策，但這樣的操作違反了醫(yī)保基金使用法律法規(guī)。
昆明市醫(yī)療保障局相關(guān)工作人員介紹，醫(yī)保政策規(guī)定，醫(yī)院不得讓參?；颊咴谧≡浩陂g到門診就醫(yī)，產(chǎn)生本應(yīng)由醫(yī)保基金支付的住院費(fèi)用。全市各級(jí)醫(yī)保部門在今年開展的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)整治行動(dòng)中，高位統(tǒng)籌、周密部署、深入排查，在蛛絲馬跡中，揪出了這起住院費(fèi)用向門診轉(zhuǎn)移的違規(guī)問(wèn)題。
收到2年前醫(yī)療費(fèi)用的退款，謝女士既詫異又驚喜，她為醫(yī)保部門負(fù)責(zé)的態(tài)度和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖黠L(fēng)點(diǎn)贊。目前，她的身體逐漸恢復(fù)，感觸很深。惡性腫瘤需要長(zhǎng)期服藥，謝女士感受到近年來(lái)醫(yī)保報(bào)銷比例越來(lái)越高。她還參與了“春城惠民?！?，不限既往癥，抗腫瘤藥品也得到進(jìn)一步保障。
“患”位思考 維護(hù)參保人權(quán)益
同樣收到醫(yī)保退款的，還有參保人李師傅。
今年5月的一天，李師傅突發(fā)急性腸胃炎，來(lái)到家附近的昆明某開發(fā)區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院輸液治療。該衛(wèi)生院于今年3月1日起開展24小時(shí)診療，夜間門診正式為群眾服務(wù)。原本是一件惠民的好事，但當(dāng)李師傅要求使用醫(yī)保時(shí)，工作人員卻以夜間診療樓棟尚未安裝收費(fèi)及醫(yī)保報(bào)銷系統(tǒng)，加之人員不足、無(wú)法安排專職收費(fèi)人員為由，告知他每天下午5點(diǎn)后不能使用醫(yī)保。由于病情較急，李師傅自付醫(yī)藥費(fèi)33.67元。當(dāng)天，學(xué)生小蘇因?yàn)榭人裕杉议L(zhǎng)帶到該衛(wèi)生院輸液，他們家也自付醫(yī)藥費(fèi)115.91元。
“接到群眾反映后，我們立即展開調(diào)查。醫(yī)院承認(rèn)對(duì)夜間門診能不能報(bào)銷醫(yī)保的問(wèn)題未深入研究，未真正做到急群眾之所急、想群眾之所想?！毕嚓P(guān)工作人員表示，醫(yī)保部門督促該衛(wèi)生院立行立改，快速配置基本設(shè)備及安裝醫(yī)保系統(tǒng)，組織全體醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷系統(tǒng)的操作培訓(xùn)。6月30日起，該衛(wèi)生院實(shí)現(xiàn)24小時(shí)均能使用醫(yī)保。目前，醫(yī)院已陸續(xù)兌現(xiàn)醫(yī)保待遇補(bǔ)結(jié)算工作，李師傅和小蘇的家長(zhǎng)都收到了醫(yī)院的退款。
收到退款的參保人表示，雖然數(shù)額不大，但是心里很踏實(shí)，感受到醫(yī)保部門站在群眾的角度整治問(wèn)題，切實(shí)維護(hù)參保人應(yīng)有的權(quán)益。
暢通渠道 嚴(yán)厲打擊欺詐騙保
醫(yī)?；鹗侨罕姷摹翱床″X”“救命錢”，屬于專款專用的專項(xiàng)基金，關(guān)系到每一名參保群眾的切身利益。按照中央、省、市關(guān)于整治群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問(wèn)題的安排部署，市醫(yī)保局作為牽頭單位制定工作方案，組織全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾，壓實(shí)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)維護(hù)醫(yī)保基金安全的主體責(zé)任，并持續(xù)糾治定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等手段，發(fā)生違規(guī)使用醫(yī)?；?、欺詐騙保等損害群眾利益的問(wèn)題。
根據(jù)“糖化血紅蛋白檢驗(yàn)項(xiàng)目”“限定性別類項(xiàng)目”“住院模型大數(shù)據(jù)篩查”等重點(diǎn)領(lǐng)域整治要求，昆明市開展各類線索核查，各級(jí)醫(yī)保部門依法依規(guī)進(jìn)行處置，涉及違規(guī)的醫(yī)保基金已陸續(xù)追回，并督促相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全面整改，杜絕類似問(wèn)題再次發(fā)生，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。
目前，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以規(guī)范使用醫(yī)保基金自查自糾及核查整改為契機(jī)，變被動(dòng)管理為源頭治理，建立完善規(guī)范使用醫(yī)?；鸬墓芾碇贫龋七M(jìn)自身建章立制，著眼當(dāng)下立即改、長(zhǎng)效重機(jī)制，開展政策法規(guī)培訓(xùn)，把好醫(yī)?；鹗褂玫摹暗谝坏狸P(guān)口”。
市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人提醒，群眾是醫(yī)?；鸨O(jiān)管最好的宣傳員和監(jiān)督員，市醫(yī)保局已公開發(fā)布定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)?；鸬炔徽L(fēng)的舉報(bào)方式，群眾如有線索，可致電來(lái)信進(jìn)行舉報(bào)。市醫(yī)保局將全力深入推進(jìn)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)整治行動(dòng)，依法嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，維護(hù)廣大參保群眾的切身利益。（昆明日?qǐng)?bào) 記者廖晶蓉報(bào)道）
