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從2019年12月1日起，昆明市對醫(yī)療保險待遇進(jìn)行調(diào)整。針對省本級和市本級兩個統(tǒng)籌區(qū)存在的參保范圍及人員、單位繳費(fèi)比例、住院起付線、居民住院個人自付、最高支付限額、門診“兩特病”待遇等方面的差異，對昆明市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策等相關(guān)政策進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，進(jìn)一步消除同城差異。
慢性病報銷限額提高
昆明市醫(yī)療保險待調(diào)整后，城鎮(zhèn)職工門診慢性病待遇起付標(biāo)準(zhǔn)由原來550元降低為300元，統(tǒng)籌基金報銷比例為80%，個人自付20%。單一病種統(tǒng)籌基金年度報銷限額為2000元，每增加一個病種，報銷增加1000元，統(tǒng)籌基金每年最高報銷限額由原來的3000元提升為5000元。城鎮(zhèn)職工、居民特殊病門診待遇，按照住院待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，一年支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)，門診特殊病統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)與住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別計算。此項調(diào)整實現(xiàn)對標(biāo)省直職工門診“兩特病”待遇，加大門診“兩特病”患者的保障力度。
“這對于我們慢性病人來說，真是省錢又方便。政策調(diào)整前，開藥要頻繁往醫(yī)院跑，還必須要報備，真的很麻煩。現(xiàn)在好了，在開通慢病門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)和慢病定點(diǎn)藥店都可以開藥，有醫(yī)生坐診的開了處方就可以拿藥，沒醫(yī)生坐診的用電子處方也可以拿藥?！?6歲的朱女士告訴記者。
昆明市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長李勇介紹，從2019年12月1日至2020年2月25日，全市共有58.5萬人次參保職工發(fā)生“門診慢性病”“門診特殊病”和普通住院，醫(yī)保基金支付7.6億元。去年同期全市共計有65.13萬人次職工發(fā)生“門診慢性病”“門診特殊病”和普通住院，醫(yī)?；鹬Ц?.46億元。同比就醫(yī)人次減少了10.18%，但醫(yī)保費(fèi)用支出增加了2%，參保人享受到了政策調(diào)整帶來的相關(guān)實惠。截至目前，共計有11189名慢性病參保人提升其慢性病待遇標(biāo)準(zhǔn)。51.46萬人次享受兩特病待遇，基金支出1.84億元。去年同期共計有57.63萬人次享受兩特病待遇，基金支出1.49億元。同比因打通就診就診開藥便民渠道“兩特病”就醫(yī)人次減少10.7%，待遇享受增加了23.87%。
統(tǒng)籌基金最高支付限額提高
長期以來，對于千千萬萬個普通家庭來說，一旦產(chǎn)生重特病醫(yī)療費(fèi)用，面臨的是病情的無形壓力和經(jīng)濟(jì)的巨大負(fù)擔(dān)。
在此次醫(yī)保待遇調(diào)整中，昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額由5.9萬元調(diào)整至6萬元，重特病醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額由20萬元調(diào)整至35萬元，合計最高支付限額41萬元。此項調(diào)整統(tǒng)一了昆明市職工、居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額（6萬元），實現(xiàn)了對標(biāo)省直職工統(tǒng)籌基金合計最高支付限額，擴(kuò)大了重特病患者保障范圍，減輕患者高額費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
對于這一點(diǎn)，市民李國蘭深有體會?！叭ツ?1月，侄女因病情嚴(yán)重住進(jìn)了云大醫(yī)院ICU，一個月的醫(yī)療費(fèi)用就產(chǎn)生了27萬多元，超出了當(dāng)時醫(yī)保的最高支付限額25.9萬元，自己支付了1.7萬余元。想著接下來ICU一天1萬元左右的醫(yī)療費(fèi)用，再加上在外面藥店自費(fèi)購買的藥品，一家人愁眉不展、焦慮不堪?！崩顕m說，而剛好在這個時候，昆明對醫(yī)療保險待遇進(jìn)行了調(diào)整，從12月1日起，把重特病醫(yī)療統(tǒng)籌基金提高到了41萬元?！皩ξ覀儊碚f，猶如雪中送炭，不但把之前自費(fèi)的1.7萬醫(yī)療費(fèi)報了，接下來產(chǎn)生的費(fèi)用也不用太擔(dān)心。全家人就全心全意對侄女做好陪護(hù)和鼓勵，很快，侄女也就康復(fù)出院了?！?/p>
從2019年12月1日起，截至2020年2月25日，共計7.04萬人次享受住院待遇，基金支出5.76億元。去年同期共有7.5萬人次享受住院待遇，基金支出5.97億元。同比享受住院待遇人次減少了6.22%，而待遇享受僅減少了3.42%。
此外，在醫(yī)療保障方面，昆明市還調(diào)整提高了城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇，提高了大病保險保障能力及加大對貧困人口的政策傾斜。同時，新增了城鄉(xiāng)居民“高血壓”“糖尿病”兩病待遇，減輕城鄉(xiāng)居民門診費(fèi)負(fù)擔(dān)。
省市同城同策
醫(yī)療保險待遇調(diào)整其中一項是對標(biāo)省直醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)，降低了參保人在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)個人支付壓力。昆明市職工、居民每次定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)全面對標(biāo)省本級，三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為880元、二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為550元、一級及其以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為400元。
“以前，省、市醫(yī)保沒有同城同策的時候，省級醫(yī)院和市級醫(yī)院的住院起付線標(biāo)準(zhǔn)不同，市醫(yī)保的一、二級醫(yī)院起付線低，到年底的時候大部分享受市醫(yī)保的患者就分流到市級醫(yī)院，導(dǎo)致市級醫(yī)院接待和醫(yī)保資金壓力都很大。政策調(diào)整以后，適當(dāng)提高一、二級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)和降低三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)，合理分流患者，我們壓力也小多了。”昆明市第一人民醫(yī)院副院長趙永恒說，同時，這次醫(yī)保的政策調(diào)整，我們觀察到，目標(biāo)人群瞄準(zhǔn)的是慢病和住院的特重病的患者。拿我們醫(yī)院來說，60歲以上的患者達(dá)到一半左右，而這部分人群患病率高、支付能力弱，醫(yī)保待遇調(diào)整對他們的幫扶力度很大?！白鳛獒t(yī)療機(jī)構(gòu)，我們將進(jìn)一步把醫(yī)保資金公平、高效、合理地使用起來，更好地服務(wù)群眾和投保人?！壁w永恒說。
李勇介紹，此次醫(yī)療保障待遇的調(diào)整主要是兩個方面，一方面是起付標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，二是待遇標(biāo)準(zhǔn)的提高。運(yùn)行一個季度下來，兩個方面都取得了明顯成效，減輕了參?；颊叩呢?fù)擔(dān)，充分發(fā)揮了醫(yī)療保障作用。下一步將做好醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行分析，對政策調(diào)整實施取得的效果進(jìn)行監(jiān)控，采用多種方式開展對基金的監(jiān)督，管好人民群眾的“救命錢”，切實保障醫(yī)?；鸬陌踩椒€(wěn)運(yùn)行。同時，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照相關(guān)待遇調(diào)整政策為參?；颊咛峁└咝?yōu)質(zhì)的醫(yī)保服務(wù)，將這項惠民政策落實落地落細(xì)。 （云南日報 記者浦美玲）
