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美編王麗娜/制圖
4月是打擊欺詐騙保宣傳月。3月31日,由省、市、區(qū)三級醫(yī)保部門聯(lián)動,昆明市“打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全”集中宣傳月與省級同步啟動。啟動儀式上,通報了云南省近期查處的8起欺詐騙保典型案件。
醫(yī)療保障關(guān)乎群眾健康權(quán)益,醫(yī)?；鸬陌踩\行更是與群眾的切身利益息息相關(guān)。此次集中宣傳活動與全省打擊欺詐騙保專項行動月同步實施,旨在通過宣傳讓醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策法規(guī)走進(jìn)千家萬戶,營造全社會自覺維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?、抵制欺詐騙保的良好氛圍。由于受新冠肺炎疫情影響,今年各級醫(yī)保部門集中宣傳活動主要采取網(wǎng)絡(luò)宣傳、視頻宣傳和短信宣傳等“不見面”的方式開展。啟動儀式上,通報了8起欺詐騙保典型案件,其中有3起為昆明市查處案件。
2019年,云南省、昆明市打擊欺詐騙保的成果顯著。全省各級醫(yī)保部門實現(xiàn)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋,處理違規(guī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)9470家,解除服務(wù)協(xié)議104家,追回醫(yī)?；?.74億元,兌現(xiàn)舉報獎勵6.46萬元,公開曝光典型案例120件。其中,昆明市共計檢查定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)3689家,實現(xiàn)了監(jiān)督檢查全覆蓋,處理定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)787家,暫停醫(yī)保服務(wù)47家,解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議31家,移交司法機(jī)關(guān)1家,追回醫(yī)?；?828.64萬元。查處違規(guī)參保人員634人,其中約談522人,暫停醫(yī)?？ńY(jié)算57人,追回基金45.46萬元。曝光醫(yī)保違規(guī)違法案例28例。昆明市醫(yī)保的反欺詐工作,發(fā)揮了省會城市應(yīng)有的帶頭作用。
目前,昆明市承擔(dān)著全市565萬城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險參保人、3676家兩定醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)、年120多億元的醫(yī)保資金管理及服務(wù)工作,基金監(jiān)管工作任重道遠(yuǎn)。下一步,全市醫(yī)保部門將鞏固“全覆蓋、無禁區(qū)、零容忍”監(jiān)管高壓態(tài)勢,多方合力、多措并舉打擊欺詐騙保。同時,昆明市醫(yī)療保障局還貫徹落實舉報獎勵制度,明確了舉報獎勵資金統(tǒng)一納入市級財政預(yù)算予以保障,市民可積極參與,舉報醫(yī)療保障欺詐騙保違法犯罪行為。舉報電話0871-63965526。符合條件的,將依法給予獎勵。
云南通報8起欺詐騙保典型案例
昆明新康生耳鼻喉醫(yī)院誘導(dǎo)參保人員住院騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)查,昆明新康生耳鼻喉醫(yī)院以開展“助老助殘*聽力健康”公益行動為名目,通過宣傳免費住院、免費接送病人等方式,誘導(dǎo)、組織參保人員住院。醫(yī)保部門依據(jù)相關(guān)規(guī)定,責(zé)令退回違規(guī)費用1478.56萬元,扣除服務(wù)質(zhì)量保證金52.93萬元,合計追回費用1531.49萬元,并終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,關(guān)閉醫(yī)保支付系統(tǒng)。
云南疼痛病醫(yī)院多傳手術(shù)費騙取醫(yī)保基金案
經(jīng)查,云南疼痛病醫(yī)院存在多傳關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及相應(yīng)費用至昆明市城鄉(xiāng)醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)騙取醫(yī)?；?涉及違規(guī)費用5.96萬元。同時通過審核發(fā)現(xiàn)8份病歷存在病歷記錄、手術(shù)記錄與參保人員實際病情、手術(shù)部位不一致的情況,涉及違規(guī)費用10.05萬元。醫(yī)保部門依據(jù)相關(guān)規(guī)定,拒付違規(guī)費用16.02萬元,按多傳醫(yī)療費用的5倍追回違約金29.83萬元,扣除服務(wù)質(zhì)量保證金23.5萬元,合計追回違規(guī)費用69.35萬元,并處暫停醫(yī)保支付系統(tǒng)6個月。
東川區(qū)福鑫平價藥店等三家藥店虛傳藥品騙取醫(yī)保基金案
經(jīng)查,東川區(qū)福鑫平價藥店12種藥品醫(yī)保系統(tǒng)上傳數(shù)大于銷售數(shù),5種藥品無隨貨同行單;東川區(qū)福鑫平價藥店一分店14種藥品的醫(yī)保系統(tǒng)上傳數(shù)大于銷售數(shù);東川區(qū)福鑫平價藥店白云店22種藥品銷售明細(xì)與醫(yī)保上傳明細(xì)不符,3家藥店違規(guī)費用共計3.8萬元。醫(yī)保部門依據(jù)相關(guān)規(guī)定,對3家藥店拒付違規(guī)費用3.8萬元,按照違規(guī)費用的5倍追回違約金19萬元,扣除服務(wù)質(zhì)量保證金7.32萬元,合計追回違規(guī)費用30.12萬元,并處終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,關(guān)閉醫(yī)保支付系統(tǒng)。
紅河州蒙自市醫(yī)療保障局工作人員李艷涉嫌利用職務(wù)之便套取醫(yī)保基金案
經(jīng)查,蒙自市醫(yī)療保障局工作人員李艷在2017年6月24日至2017年9月24日期間,利用其曾主持過醫(yī)保中心工作便利條件向系統(tǒng)工程師索要手工調(diào)賬授權(quán)。于2018年10月至2019年9月期間利用其手工調(diào)賬的授權(quán),分別向親朋好友的醫(yī)保卡個人賬戶劃入大額醫(yī)?；?然后通過醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以刷卡買藥、保健品的方式進(jìn)行消費或套取現(xiàn)金。李艷涉嫌貪污醫(yī)?；鸨灰平凰痉C(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任,蒙自市人民法院認(rèn)定李艷犯貪污罪,判處有期徒刑4年,并處罰金40萬元,追繳違法所得。
滄源縣友誼醫(yī)院誘導(dǎo)參保人住院騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)查,滄源縣友誼醫(yī)院在2018年9月至12月期間,采取減免住院費用個人應(yīng)支付部分、免費接送病人、免費提供就餐等方式誘導(dǎo)參保人員住院。抽查19份病歷中有12份病歷涉及違規(guī)費用,12人均為建檔立卡貧困人口,涉及醫(yī)療費用4.27萬元,其中:統(tǒng)籌基金費用3.69萬元。醫(yī)保部門依據(jù)相關(guān)規(guī)定追回違規(guī)費用的3倍違約金12.81萬元,并扣除2018年9月至2018年12月的服務(wù)質(zhì)量保證金21.2萬元,合計追回違規(guī)費用37.69萬元,暫停友誼醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)3個月。
瀘西生殖醫(yī)學(xué)醫(yī)院掛床住院騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)查,瀘西生殖醫(yī)學(xué)醫(yī)院存在不合理用藥、過度治療等違反服務(wù)協(xié)議的行為,共涉及醫(yī)保基金11.99萬元。醫(yī)保部門依據(jù)相關(guān)規(guī)定,責(zé)令瀘西生殖醫(yī)學(xué)醫(yī)院退回醫(yī)保基金11.99萬元,并處終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,關(guān)閉醫(yī)保支付系統(tǒng),3年內(nèi)不得申報醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
建水縣中醫(yī)醫(yī)院虛列費用騙取醫(yī)保基金案
經(jīng)查,建水縣中醫(yī)醫(yī)院院長引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員多開多記藥品、耗材,以虛增成本方式套取醫(yī)?；?2.98萬元。醫(yī)保部門根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條的規(guī)定,追回被騙取的醫(yī)?；?2.98萬元,下一步將對該醫(yī)院實施行政處罰。
冒用建檔立卡貧困人口待遇騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)查,住院患者高某某在廣東摔傷被家人接回后,送至羅平縣人民醫(yī)院脊柱創(chuàng)傷外科住院治療,其本人未參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險,冒用本村建檔立卡貧困人口殷某某的戶口簿和健康扶貧服務(wù)證住院。由于羅平縣人民醫(yī)院對患者就醫(yī)身份把關(guān)不嚴(yán),醫(yī)保部門扣回羅平縣人民醫(yī)院違規(guī)費用6.82萬元,并按違規(guī)費用的4倍追回違約金27.3萬元,同時責(zé)令高某某退回騙取的醫(yī)?；?.97萬元。(昆明日報 記者廖晶蓉)
