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“這家醫(yī)院部分住院患者曾到某酒店洗桑拿，但同一時段這些患者的住院治療費(fèi)用卻依然在增加，這樣的騙保行為十分惡劣。”
4月15日，昆明市醫(yī)療保障局（下稱“昆明市醫(yī)保局”）發(fā)出公告，創(chuàng)新地面向社會公開征集線索，邀市民為昆明普濟(jì)醫(yī)院涉嫌欺詐、騙取醫(yī)療保險基金案件提供線索。昨日，記者了解到，目前該局已初步掌握這家醫(yī)院的欺詐騙保違法事實，希望通過群眾的力量繼續(xù)擴(kuò)大調(diào)查范圍。
問題醫(yī)院納入監(jiān)控
去年5月，昆明市被列為國家醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)地區(qū)。在眾多創(chuàng)新的監(jiān)管舉措中，探索了黃色、橙色和紅色預(yù)警3種分類預(yù)警監(jiān)管方式。
2019年6月，在初次群眾舉報后，昆明普濟(jì)醫(yī)院就成為橙色預(yù)警的重點(diǎn)監(jiān)管醫(yī)院。
“去年6月17日，接到群眾投訴，稱該醫(yī)院存在邀約住院的嫌疑，患者不用自付任何費(fèi)用，出院還能開走1000多元的藥品，甚至介紹住院還有介紹費(fèi)?！崩ッ魇嗅t(yī)保局下屬市醫(yī)療保險管理局副局長孫建才說，接到舉報后，該局立即展開調(diào)查。雖然當(dāng)時被舉報的嫌疑人信息存在不對稱的情況，第三方部門介入財務(wù)賬目審計也沒有查出明顯的違法痕跡，但醫(yī)保部門仍將該院納入了重點(diǎn)監(jiān)控對象。
去年12月，再次接到舉報：“2019年10月18日，陳某某等15名患者于當(dāng)天住院期間，同時到某酒店洗桑拿，于第二天下午2點(diǎn)離開?！?/p>
住院患者洗桑拿？這事太蹊蹺。昆明市醫(yī)保局立即到醫(yī)院和桑拿酒店介入調(diào)查。查實被舉報的15人中，有5人確實屬于昆明普濟(jì)醫(yī)院的住院患者。稀奇的是，酒店和醫(yī)院相距16公里、車程約40分鐘，但在這些“患者”洗桑拿的同一時段，患者名下的住院治療費(fèi)用卻一直在同步增加。
住院不需任何檢查
“通過調(diào)查，這家醫(yī)院存在邀約住院的騙保行為。在對涉事的參保人進(jìn)行詢問時，僅有部分人員承認(rèn)參與邀約住院的違法事實，還有一部分組織者和醫(yī)院建立了一種‘攻守同盟’的關(guān)系，口徑完全一致，拒不承認(rèn)違法違規(guī)行為?！睂O建才介紹。
對此，昆明市擴(kuò)大了調(diào)查范圍，調(diào)取了20名近2年來屢次到該院住院的參保人就醫(yī)信息。這些參保人均為退休職工，平均每人在該院住院約6次，最多的一名患者為8次，2年來醫(yī)保統(tǒng)籌基金共支付53萬余元。
在調(diào)查中，還發(fā)現(xiàn)一個重要線索。在該院住院醫(yī)生手里有一個小本子，上面記錄了數(shù)百名“患者”的個人信息。調(diào)查顯示，這些“患者”并不需要做任何門診檢查即可住院，甚至醫(yī)生會主動打電話喊患者來住院。
“根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，昆明普濟(jì)醫(yī)院這些行為都屬于欺詐騙保行為。而且是在國家、省、市嚴(yán)厲打擊欺詐騙保期間頂風(fēng)作案的一個典型?！睂O建才說，該院涉嫌減免參保人自付費(fèi)用、誘導(dǎo)邀約參保人住院、偽造醫(yī)療文書、未經(jīng)檢查治療收治患者住院等手段，騙取醫(yī)?；?，時間跨度長、金額大，情節(jié)十分惡劣。
擴(kuò)大范圍深查深挖
目前，昆明普濟(jì)醫(yī)院已被關(guān)停醫(yī)保支付系統(tǒng)。在查清基本事實的基礎(chǔ)上，昆明市醫(yī)保局將擴(kuò)大戰(zhàn)果，對這家醫(yī)院的違法情況進(jìn)行深查深挖。因此，面向社會公開征集這家醫(yī)院欺詐、騙取醫(yī)療保險基金的案件線索。目前，已接到相應(yīng)舉報線索，正在進(jìn)一步展開調(diào)查。
昆明市醫(yī)保局基金監(jiān)管處處長胡曉宏介紹，目前，群眾參與打擊欺詐騙保的知曉率和積極性仍然不高。為鼓勵舉報，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保的行為，昆明市醫(yī)保局邀請市民積極舉報或提供調(diào)查線索，將對符合條件的熱心人士依法依規(guī)給予獎勵。凡有關(guān)于此案件線索的市民，可在今年5月20日前，撥打昆明市醫(yī)保局舉報電話0871—63965526進(jìn)行舉報。（昆明日報 記者廖晶蓉）
隨評
保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢
醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹熬让X”。 為了一點(diǎn)蠅頭小利，采取各種手段惡意騙保，蠶食的是國家醫(yī)?；鸢踩?，侵害的是全體參保人員的共同利益，危害巨大，影響惡劣，必須嚴(yán)查狠打，露頭就打，時刻保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。
保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，必須在提高違法成本問題上再下功夫。對于證據(jù)確鑿的欺詐騙保案件，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國家相關(guān)規(guī)定，停止涉案機(jī)構(gòu)和人員參保資格；對其中涉及犯罪的，要及時移送司法機(jī)關(guān)，給予其法律的嚴(yán)懲。對那些情節(jié)相對較輕的騙保人員，除了加強(qiáng)批評教育，依法依規(guī)進(jìn)行行政處罰之外，還應(yīng)當(dāng)探索通過征信系統(tǒng)對其進(jìn)行“信用懲戒”的措施途徑?？傊瑢Υ墼p醫(yī)?；鸬膼毫有袨?，就是要動用雷霆手段，有效提高其違法成本，讓其得不償失，如此才能發(fā)揮打擊行動的威懾效果，為醫(yī)?；鹬鸢踩虊?。
保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，必須在強(qiáng)化監(jiān)管手段上再下功夫。醫(yī)保騙保案件，許多都是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人串通一氣的一條龍操作，手段相對隱秘，查處難度不小。在當(dāng)前的時代背景下，相關(guān)監(jiān)管機(jī)構(gòu)除了進(jìn)一步落實責(zé)任，運(yùn)用傳統(tǒng)監(jiān)管手段進(jìn)行監(jiān)管外，還可以積極考慮將監(jiān)管行動與移運(yùn)互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等新興技術(shù)手段結(jié)合起來，探索設(shè)立相關(guān)智能監(jiān)管平臺，通過新興技術(shù)力量，實現(xiàn)遠(yuǎn)程查房、調(diào)閱病歷、醫(yī)保號查詢等一系列操作，并進(jìn)一步對龐大的醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行更加有效的機(jī)器分析、智能判斷，變原來的事后審查為事中監(jiān)管和審查，發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡，提高查處效率，杜絕騙保行為。
保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，必須提高群眾參與打擊欺詐騙保的知曉率和積極性。打擊欺詐騙保是一個系統(tǒng)工程，工作艱巨龐雜，沒有人民群眾的支持、理解和參與，光靠相關(guān)監(jiān)管機(jī)構(gòu)的努力也難以取得良好效果。為鼓勵舉報，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保的行為，昆明相關(guān)監(jiān)管機(jī)構(gòu)已經(jīng)按照相關(guān)規(guī)定，首次采取公開有獎舉報的方式征集線索。但從反饋情況來看，群眾積極性不高仍是令監(jiān)管機(jī)構(gòu)擔(dān)心的問題。解決這個問題沒有捷徑可走，一方面必須持之以恒地運(yùn)用各種宣傳手段，向群眾講清欺詐騙保對社會、對群眾切身利益的高度危害性，講清群眾積極參與打擊騙保的必要性和緊迫性，用不斷的宣傳教育來提高知曉率，在高知曉率的基礎(chǔ)上激發(fā)積極性。另一方面，要不斷健全完善舉報渠道，提供舉報便利，降低舉報成本，及時落實舉報獎勵，嚴(yán)格執(zhí)行保密制度。同時要用適當(dāng)方式表彰舉報積極分子，講好群眾參與故事，以示范效應(yīng)推動形成打擊欺詐騙保的社會氛圍，提升打擊欺詐騙保的切實成效?。ù蠛＃?/span>
