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昆明信息港訊（昆明日報 記者黃河清）昨日，記者從云南省醫(yī)療保障局獲悉，2018年至今，昆明市率先推行運(yùn)用“紅、橙、黃”三色預(yù)警模式監(jiān)管定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，盯牢涉嫌存在欺詐騙保行為的79家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和833名參保人，其中6家納入紅色預(yù)警的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被解除服務(wù)協(xié)議、關(guān)閉醫(yī)保支付系統(tǒng)，納入預(yù)警名單的部分參保人被約談批評教育。目前，正在組織第三批分色預(yù)警名單調(diào)整，將逐步提升醫(yī)保基金監(jiān)管效率，保護(hù)老百姓的“救命錢”。
為提升定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人管理的準(zhǔn)確性，進(jìn)一步提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管效率，2008年11月起，昆明市醫(yī)保部門結(jié)合日常檢查情況進(jìn)行數(shù)據(jù)分析研判，篩查出轄區(qū)范圍內(nèi)涉嫌存在誘導(dǎo)參保人邀約住院或降低入院指征反復(fù)收治參保人、套取醫(yī)保基金違規(guī)行為的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并及時納入分色預(yù)警管理。不定期抽查存在一般問題的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定期檢查存在重點(diǎn)問題的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，跟蹤嚴(yán)查存在特殊問題的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)立體監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)。
省醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，分色預(yù)警管理名單分為紅色、橙色、黃色預(yù)警，分別對應(yīng)跟蹤嚴(yán)管、重點(diǎn)監(jiān)管、一般管理3個等次。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉嫌偽造病歷、偽造醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算單據(jù)、虛構(gòu)門診住院事實等8類套騙醫(yī)?；疬`法行為的納入紅色預(yù)警管理；對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉嫌誘導(dǎo)住院、串換藥品耗材等5類套騙醫(yī)保基金違規(guī)行為的納入橙色預(yù)警管理；對違反《定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議》其他條款或其他行為被投訴舉報的納入黃色預(yù)警管理。對納入分色管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)不同管理等級分別采取不同的監(jiān)管措施：納入紅色預(yù)警管理的，加強(qiáng)日常審核、結(jié)算、資金撥付監(jiān)管，在簽訂年度服務(wù)協(xié)議時，要實地查看、嚴(yán)格把關(guān)；對達(dá)不到醫(yī)療服務(wù)要求或不符合相關(guān)規(guī)定的，暫緩或不予簽訂服務(wù)協(xié)議，醫(yī)保部門1個月實地檢查一次；納入橙色預(yù)警管理的，要加強(qiáng)日常審核、結(jié)算、資金撥付監(jiān)管，醫(yī)保部門每2個月實地檢查一次；納入黃色預(yù)警管理的，加強(qiáng)日常審核、稽核監(jiān)管，醫(yī)保部門每3個月實地檢查一次。
同時，分色管理實施動態(tài)調(diào)整機(jī)制，由州市級醫(yī)保部門統(tǒng)一管理：納入分色管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)監(jiān)管期為1年，重點(diǎn)監(jiān)管期限內(nèi)沒有發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為的，降低1個等次管理；連續(xù)2年未發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為的，移除分色管理名單；對重點(diǎn)監(jiān)管期限內(nèi)發(fā)現(xiàn)有違規(guī)行為的，提高1個等次管理；區(qū)縣醫(yī)保部門在日常檢查過程中發(fā)現(xiàn)應(yīng)當(dāng)納入的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，及時上報州市醫(yī)保部門綜合研判納入管理。
據(jù)了解，2018年11月以來，昆明市組織了三輪分色預(yù)警名單調(diào)整。其中，第一輪納入紅色名單9家、橙色名單10家、黃色名單18家，納入預(yù)警參保人399人。第二輪納入紅色名單8家、橙色名單16家、黃色名單18家，納入預(yù)警參保人434人。第三批分色預(yù)警名單正在調(diào)整中。
