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為深入貫徹落實中央全面深化改革委員會第十三次會議有關精神，管好用好老百姓的“看病錢”、“救命錢”，保障參保人員的醫(yī)療保險權(quán)益，維護醫(yī)療保險基金的安全運行，市區(qū)持續(xù)保持基金監(jiān)管的高壓態(tài)勢，加大對定點單位違規(guī)行為的通報力度，南通市醫(yī)療保障基金管理中心現(xiàn)將近期典型違規(guī)案例通報如下：
一、崇川區(qū)秦灶街道八里廟社區(qū)衛(wèi)生服務站存在將應由參保人員個人支付的費用變通為少付等違規(guī)行為被暫停醫(yī)保服務的案例。
崇川區(qū)秦灶街道八里廟社區(qū)衛(wèi)生服務站存在將應由參保人員個人支付的費用變通為少付等違規(guī)行為，已經(jīng)嚴重違反了醫(yī)療保險有關政策規(guī)定，根據(jù)《南通市醫(yī)療保險基金及醫(yī)療服務行為管理暫行辦法》（通人社規(guī)〔2017〕9號）第十六條第（二）款、《南通市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議（2021版）》第六十五條第（三）款、《關于進一步規(guī)范醫(yī)療保險稽核工作的通知》（通醫(yī)管〔2020〕105號）中《南通市醫(yī)療保險基金及醫(yī)療服務違規(guī)行為處理細則》、《南通市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)誠信服務信用等級管理辦法》（通人社規(guī)〔2017〕16號），作出處理如下：1.暫停醫(yī)保服務三個月；2.信用記分30分；3.追回將應由參保人員個人支付的費用變通為少付等相關費用1681元，并處相應違約金10000元。
二、港閘區(qū)唐閘街道永泰社區(qū)衛(wèi)生服務站存在不規(guī)范簽約、違規(guī)使用統(tǒng)籌費用等違規(guī)行為被暫停醫(yī)保服務的案例。
港閘區(qū)唐閘街道永泰社區(qū)衛(wèi)生服務站存在不規(guī)范簽約、違規(guī)使用統(tǒng)籌費用等違規(guī)行為，已經(jīng)嚴重違反了醫(yī)療保險有關政策規(guī)定，根據(jù)《南通市醫(yī)療保險基金及醫(yī)療服務行為管理暫行辦法》（通人社規(guī)〔2017〕9號）第十六條第（二）款、《南通市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議（2021版）》第六十五條第（二）、（三）款、《關于進一步規(guī)范醫(yī)療保險稽核工作的通知》（通醫(yī)管〔2020〕105號）中《南通市醫(yī)療保險基金及醫(yī)療服務違規(guī)行為處理細則》、《南通市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)誠信服務信用等級管理辦法》（通人社規(guī)〔2017〕16號），作出處理如下：1.暫停醫(yī)保服務四個月;2.信用記分8分；3.追回不規(guī)范簽約、違規(guī)使用統(tǒng)籌費用等相關費用10608.3元，并處相應違約金21216.6元；追回不規(guī)范診療、未書寫門診病歷的相關費用5431.62元，并處相應違約金5431.62元；追回非醫(yī)保醫(yī)師提供醫(yī)保服務、違反處方管理規(guī)定的相關費用17376.9元，并處相應違約金17376.9元；追回違反物價規(guī)定多收費的相關費用7293元，并處相應違約金7293元。
各定點單位應繼續(xù)深入開展源頭治理，切實規(guī)范使用醫(yī)?；穑餐瑯?gòu)建“人人知法、人人守法”的良好環(huán)境，確保醫(yī)保基金安全高效、合理使用。
