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醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”。但近年來，一些不法分子在利益驅(qū)動(dòng)下，誘使參保人利用各種手段騙取或過度使用醫(yī)?；?，這些欺詐騙保的行為，不僅降低了醫(yī)?；鸬氖褂眯埽绊懥酸t(yī)?；鸢踩矅?yán)重?fù)p害了人民群眾的切身利益，必須加以嚴(yán)厲打擊。
4月30日，昆明市醫(yī)療保障局選取了17例具有代表性的參保人欺詐騙取醫(yī)?；鸬牡湫桶咐?，向社會(huì)公開通報(bào)。希望通過以案釋法，增強(qiáng)廣大參保人的法律意識(shí)，積極參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，共同守護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。
一、曹某某騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
違法違規(guī)事實(shí):2022年7月曹某某經(jīng)人介紹，將自己的支付寶賬號(hào)及身份證號(hào)提供給陌生人登錄，在曹某某本人未到場的情況下，由對(duì)方使用曹某某支付寶里的醫(yī)保電子憑證，在藥店購藥合計(jì)金額1110.20元，之后對(duì)方微信轉(zhuǎn)賬777.00元給曹某某。昆明市醫(yī)保局根據(jù)舉報(bào)線索，聯(lián)合公安部門開展調(diào)查，發(fā)現(xiàn)曹某某存在利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)接受現(xiàn)金返還的違法行為，涉及醫(yī)保基金1110.20元。
處理結(jié)果：2022年12月，昆明市醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》對(duì)曹某某進(jìn)行行政處罰：責(zé)令曹某某改正違法行為；責(zé)令曹某某退回違規(guī)套刷的醫(yī)保基金1110.20元；暫停曹某某醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月；并處罰款2220.40元。
二、段某某騙取醫(yī)保基金案
違法違規(guī)事實(shí):2020年，段某某通過微信認(rèn)識(shí)一陌生人，從對(duì)方微信朋友圈得知可以代刷醫(yī)?？ㄌ兹♂t(yī)?？ㄓ囝~的信息。2020年3月至2022年7月，段某某多次將本人的醫(yī)保電子憑證交由對(duì)方，在多家藥店購藥，合計(jì)金額3793.10元，之后對(duì)方微信轉(zhuǎn)賬2060.00元給段某某。昆明市醫(yī)保局根據(jù)舉報(bào)線索，聯(lián)合公安部門開展調(diào)查，發(fā)現(xiàn)段某某存在利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)接受現(xiàn)金返還的違法行為，涉及醫(yī)?；?793.10元。
處理結(jié)果：2023年3月，昆明市醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》對(duì)段某某進(jìn)行行政處罰：責(zé)令段某某改正違法行為；責(zé)令段某某退回違規(guī)套刷的醫(yī)?；?793.10元；暫停段某某醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月；并處罰款7586.20元。
三、熊某騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
違法違規(guī)事實(shí):2021年8月，熊某將本人的醫(yī)?？ń唤o他人，在藥店購藥合計(jì)金額1796.40元，之后接收他人微信轉(zhuǎn)賬1187.00元。昆明市醫(yī)保局根據(jù)舉報(bào)線索，聯(lián)合公安部門開展調(diào)查，發(fā)現(xiàn)熊某存在利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)接受現(xiàn)金返還的違法行為，涉及醫(yī)?；?796.40元。
處理結(jié)果：2023年3月，昆明市醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》對(duì)熊某進(jìn)行行政處罰：責(zé)令熊某改正違法行為；責(zé)令熊某退回違規(guī)套刷的醫(yī)?；?796.40元；暫停熊某醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月；并處罰款3592.80元。
四、何某某騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
違法違規(guī)事實(shí):參保人何某某在微信朋友圈看到可以代刷醫(yī)?？ㄌ兹♂t(yī)?？ㄓ囝~的信息，于2022年4月微信聯(lián)系了該陌生人，隨后將本人的醫(yī)保電子憑證交由對(duì)方，在藥店購藥合計(jì)金額1217.68元，之后收取對(duì)方微信轉(zhuǎn)賬852.50元。昆明市醫(yī)保局根據(jù)舉報(bào)線索，聯(lián)合公安部門開展調(diào)查，發(fā)現(xiàn)何某某存在利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)接受現(xiàn)金返還的違法行為，涉及醫(yī)?；?217.68元。
處理結(jié)果：2023年3月，昆明市醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》對(duì)何某某進(jìn)行行政處罰：責(zé)令何某某改正違法行為；責(zé)令何某某退回違規(guī)套刷的醫(yī)保基金1217.68元；暫停何某某醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月；并處罰款2435.36元。
五、胡某某騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
違法違規(guī)事實(shí):胡某某將醫(yī)保卡交由女兒保管使用，2022年1月其女通過微信添加他人為好友，將胡某某的醫(yī)保電子憑證發(fā)給對(duì)方在藥店消費(fèi)，合計(jì)金額9732.90元，之后接收對(duì)方微信轉(zhuǎn)賬7201.00元。昆明市醫(yī)保局根據(jù)舉報(bào)線索，聯(lián)合公安部門開展調(diào)查，發(fā)現(xiàn)胡某某存在利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)接受現(xiàn)金返還的違法行為，涉及醫(yī)?；?732.90元。
處理結(jié)果：2023年3月，昆明市醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》對(duì)胡某某進(jìn)行行政處罰：責(zé)令胡某某改正違法行為；責(zé)令胡某某退回違規(guī)套刷的醫(yī)?；?732.90元；暫停胡某某醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月；并處罰款19465.80元。
六、段某某騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
違法違規(guī)事實(shí):參保人段某某在微信朋友圈看到可以代刷醫(yī)保卡套取醫(yī)保卡余額的信息，于2022年7月微信聯(lián)系了該陌生人，并將本人的醫(yī)保電子憑證發(fā)給對(duì)方在藥店消費(fèi)，合計(jì)金額816.20元，之后接收對(duì)方微信返現(xiàn)489.20元。昆明市醫(yī)保局根據(jù)舉報(bào)線索，聯(lián)合公安部門開展調(diào)查，發(fā)現(xiàn)段某某存在利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)接受現(xiàn)金返還的違法行為，涉及醫(yī)?；?16.20元。
處理結(jié)果：2023年3月，昆明市醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》對(duì)段某某進(jìn)行行政處罰：責(zé)令段某某改正違法行為；責(zé)令段某某退回違規(guī)套刷的醫(yī)保基金816.20元；暫停段某某醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月；并處罰款1632.40元。
七、楊某某騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
違法違規(guī)事實(shí):2022年7月，楊某某在藥店購藥出門后，遇陌生人稱可以對(duì)醫(yī)保卡進(jìn)行套現(xiàn)，楊某某添加陌生人微信后將其醫(yī)保電子憑證提供給對(duì)方，當(dāng)天即在藥店購藥，合計(jì)金額2088.40元，之后接收對(duì)方微信轉(zhuǎn)賬1566.00元。昆明市醫(yī)保局根據(jù)舉報(bào)線索，聯(lián)合公安部門開展調(diào)查，發(fā)現(xiàn)楊某某存在利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)接受現(xiàn)金返還的違法行為，涉及醫(yī)?；?088.40元。
處理結(jié)果：2023年3月，昆明市醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》對(duì)楊某某進(jìn)行行政處罰：責(zé)令楊某某改正違法行為；責(zé)令楊某某退回違規(guī)套刷的醫(yī)?；?088.40元；暫停楊某某醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月；并處罰款4176.80元。
八、朱某某騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
違法違規(guī)事實(shí):2022年7月，朱某某從朋友圈得知可以代刷醫(yī)?？ㄌ兹♂t(yī)?？ㄓ囝~的信息，聯(lián)系上后將本人支付寶賬號(hào)中的醫(yī)保電子憑證提供給對(duì)方在藥店購藥，合計(jì)金額1092.20元，隨后接收對(duì)方微信轉(zhuǎn)賬753.00元。昆明市醫(yī)保局根據(jù)舉報(bào)線索，聯(lián)合公安部門開展調(diào)查，發(fā)現(xiàn)朱某某存在利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)接受現(xiàn)金返還的違法行為，涉及醫(yī)?；?092.20元。
處理結(jié)果：2023年3月，昆明市醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》對(duì)朱某某進(jìn)行行政處罰：責(zé)令朱某某改正違法行為；責(zé)令朱某某退回違規(guī)套刷的醫(yī)?；?092.20元；暫停朱某某醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月；并處罰款2184.40元。
九、龔某某騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
違法違規(guī)事實(shí):2021年9月，參保人龔某某看到小廣告得知可以刷醫(yī)保套現(xiàn)，因經(jīng)濟(jì)困難就主動(dòng)添加了小廣告上的微信，后將本人的醫(yī)保電子憑證發(fā)送給對(duì)方，在藥店購藥，合計(jì)金額2972.00元，后接收對(duì)方微信轉(zhuǎn)賬2081.00元。昆明市醫(yī)保局根據(jù)舉報(bào)線索，聯(lián)合公安部門開展調(diào)查，發(fā)現(xiàn)龔某某存在利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)接受現(xiàn)金返還的違法行為，涉及醫(yī)保基金2972.00元。
處理結(jié)果：2023年3月，昆明市醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》對(duì)龔某某進(jìn)行行政處罰：責(zé)令龔某某改正違法行為；責(zé)令龔某某退回違規(guī)套刷的醫(yī)?；?972.00元；暫停龔某某醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月。
十、龍某將本人的醫(yī)保電子憑證交由他人使用案
違法違規(guī)事實(shí)：西山區(qū)參保人龍某于2022年4月期間將本人的醫(yī)保電子憑證交由他人，在藥店使用8次，并接受現(xiàn)金返還，存在利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)接受現(xiàn)金返還的違法行為，涉及醫(yī)保基金10757.00元。
處理結(jié)果：2023年6月，西山區(qū)醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》對(duì)龍某進(jìn)行行政處罰：責(zé)令龍某退回醫(yī)?；?0757.00元；暫停龍某醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月；并處罰款21514.00元。
十一、王某某將本人的醫(yī)保電子憑證交由他人使用案
違法違規(guī)事實(shí)：西山區(qū)參保人王某某于2021年7月將本人醫(yī)保電子憑證交由他人，在藥店使用3次，并接受現(xiàn)金返還，存在利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)接受現(xiàn)金返還的違法行為，涉及醫(yī)?；?158.60元。
處理結(jié)果：2023年7月，西山區(qū)醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》對(duì)王某某進(jìn)行行政處罰：責(zé)令王某某退回醫(yī)?；?158.60元；暫停王某某醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月；并處罰款8317.20元。
十二、李某某、李某某2人將各自的醫(yī)保電子憑證交由他人使用案
違法違規(guī)事實(shí):盤龍區(qū)參保人李某某、李某某2人于2022年3-4月期間將本人的醫(yī)保電子憑證交由他人在省內(nèi)部分連鎖藥店消費(fèi)，并接受微信轉(zhuǎn)賬等方式返現(xiàn)，存在利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)接受現(xiàn)金返還的違法行為，涉及醫(yī)保基金9223.97元。
處理結(jié)果：盤龍區(qū)醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》對(duì)李某某、李某某2人進(jìn)行行政處罰：責(zé)令李某某、李某某2人改正違法違規(guī)行為；責(zé)令李某某、李某某2人退回違規(guī)套刷的醫(yī)保基金合計(jì)9223.97元；暫停李某某、李某某2人醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月；并處罰款17942.64元。
十三、參保人劉某某利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品、接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益案
違法違規(guī)事實(shí):官渡區(qū)參保人劉某某將本人的醫(yī)保電子憑證交由他人在藥店消費(fèi)，并接受微信轉(zhuǎn)賬等方式返現(xiàn)，存在利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)接受現(xiàn)金返還的違法行為，涉及醫(yī)?；?098.40元。
處理結(jié)果：2023年8月，官渡區(qū)醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》對(duì)劉某某進(jìn)行行政處罰：責(zé)令改正違法違規(guī)行為；暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算6個(gè)月，責(zé)令退回違規(guī)套刷的醫(yī)保基金1098.40元，并處罰款3185.36元。
十四、鄒某將醫(yī)保電子憑證交由他人使用案
違法違規(guī)事實(shí)：安寧市參保人鄒某于2022年7月至2023年4月期間多次將本人的醫(yī)保電子憑證交由他人在昆明市部分連鎖藥店消費(fèi)，并接受微信轉(zhuǎn)賬的方式返現(xiàn)，存在利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)接受現(xiàn)金返還的違法行為，涉及醫(yī)保基金5726.77元。
處理結(jié)果：2023年8月，安寧市醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》對(duì)鄒某進(jìn)行行政處罰：責(zé)令改正違法行為；責(zé)令退回違規(guī)套刷的醫(yī)?；?726.77元；暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月；并處罰款11453.54元。
十五、馬某某騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
違法違規(guī)事實(shí):2022年5月-11月期間，馬某某在其丈夫保某某已去世的情況下，利用其丈夫醫(yī)?？ㄏ群笤诙嗉裔t(yī)療機(jī)構(gòu)通過特殊病門診開具他克莫司膠囊、嗎替麥考酚酯分散片、百令膠囊等藥品進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷達(dá)20次，涉嫌騙取醫(yī)?；?.06萬元。
處理結(jié)果：根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》和《國家醫(yī)保局公安部關(guān)于加強(qiáng)查處騙取醫(yī)療保障基金案件行刑銜接工作的通知》，由市醫(yī)保部門移送公安機(jī)關(guān)立案偵查。
十六、陳某某騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
違法違規(guī)事實(shí):2022-2023年期間，陳某某在其丈夫龔某某已去世的情況下，通過編造代開藥品委托書，利用其丈夫醫(yī)?？ㄏ群笤诙嗉裔t(yī)療機(jī)構(gòu)通過特殊病門診開具尿毒清顆粒(基)、復(fù)方α-酮酸片、阿托伐他汀鈣片（基）等藥品進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷80余次，涉嫌騙取醫(yī)保基金17.78萬元。
處理結(jié)果：根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》和《國家醫(yī)保局公安部關(guān)于加強(qiáng)查處騙取醫(yī)療保障基金案件行刑銜接工作的通知》，由市醫(yī)保部門移送公安機(jī)關(guān)立案偵查。
十七、馬某某騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
違法違規(guī)事實(shí):2023年3月，盤龍區(qū)參保人馬某某因交通事故造成左髕骨骨折，經(jīng)昆明市公安交通警察大隊(duì)《道路交通事故認(rèn)定書》裁決為對(duì)方全責(zé)，馬某某無責(zé)。但馬某某隱瞞交通事故存在第三方責(zé)任的事實(shí)，于2023年3月-4月在醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院手術(shù)治療進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷，騙取醫(yī)?；?.18萬元。
處理結(jié)果：已主動(dòng)退回騙取的醫(yī)?；?.18萬元，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》和《國家醫(yī)保局 公安部關(guān)于加強(qiáng)查處騙取醫(yī)療保障基金案件行刑銜接工作的通知》，由市醫(yī)保部門移送公安機(jī)關(guān)立案偵查。（昆明信息港 記者昝娟娟）
