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3月31日，云南省醫(yī)療保障局舉行“打擊欺詐騙保 維護基金安全”集中宣傳月啟動儀式，并通報了8起欺詐騙保典型案例，正式拉開全省醫(yī)保系統(tǒng)為期一個月的集中宣傳活動序幕。此次集中宣傳活動將與全省打擊欺詐騙保專項行動月同步實施。記者從啟動儀式上獲悉，群眾舉報欺詐騙保行為，最高可獲10萬元獎勵。
據(jù)介紹，去年全省各級醫(yī)保部門實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋，處理違規(guī)醫(yī)藥機構(gòu)9470家，解除服務(wù)協(xié)議104家，追回醫(yī)?；?.74億元（其中追回定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)費用3.5億元，追回參保人員違規(guī)費用0.24億元），兌現(xiàn)舉報獎勵6.46萬元，公開曝光典型案例120件，有效維護了醫(yī)?；鸢踩瑢ζ墼p騙保行為形成了強大震懾。
舉報方式有哪些？
1. 微信掃描二維碼進入云南省醫(yī)保局微信公眾號，在“微官網(wǎng)”菜單下的“打擊騙?！睓谀窟M行舉報；2.撥打云南省醫(yī)保局打擊欺詐騙取醫(yī)保基金專項行動舉報投訴電話（0871-67195551）或各地舉報投訴電話；3.寫信，將舉報信及相關(guān)書面資料郵寄至云南省醫(yī)療保障局或各地醫(yī)保局。
什么情況舉報有獎勵？
哪些欺詐騙保行為可以舉報？
涉及定點醫(yī)療機構(gòu)
1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)?；鸬模?/p>
2.為參保人員提供虛假發(fā)票的；
3.將應(yīng)由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；
4.為不屬于醫(yī)保范圍的人員辦理醫(yī)保待遇的；
5.為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；
6.掛名住院的；
7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫(yī)?；鹬С龅?；
8.定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。
涉及定點零售藥店及其工作人員
1.盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；
2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)?；鹬С龅?；
3.為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)；
4.為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；
5.定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。
涉及參保人員
1.偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)?；鸬?；
2.將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；
3.非法使用社會保障卡，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；
4.涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。
涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員
1.舉報情況經(jīng)查證屬實，造成醫(yī)?；饟p失或因舉報避免醫(yī)療保障基金損失；2.舉報人提供的主要事實、證據(jù)事先未被醫(yī)保行政部門掌握；3.舉報人選擇愿意得到舉報獎勵。
1.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)保待遇手續(xù)的；
2.違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費用的；
3.涉及經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的其他欺詐騙保行為。
8起欺詐騙保典型案例
1
蒙自市醫(yī)療保障局工作人員李艷
涉嫌利用職務(wù)之便套取醫(yī)?；鸢?/p>
經(jīng)查，蒙自市醫(yī)療保障局工作人員李艷在2017年6月24日至9月24日期間，利用其曾主持過醫(yī)保中心工作便利條件向系統(tǒng)工程師索要手工調(diào)賬授權(quán)。于2018年10月至2019年9月期間利用其手工調(diào)賬的授權(quán)，分別向親朋好友的醫(yī)?？▊€人賬戶劃入大額醫(yī)?；?，然后通過醫(yī)藥機構(gòu)以刷卡買藥、保健品的方式進行消費或套取現(xiàn)金。李艷涉嫌貪污醫(yī)?；鸨灰平凰痉C關(guān)追究刑事責(zé)任，蒙自市人民法院認定李艷犯貪污罪，判處有期徒刑4年，并處罰金40萬元，追繳違法所得。
2
滄源縣友誼醫(yī)院誘導(dǎo)參保人住院騙取醫(yī)?；鸢?nbsp;
經(jīng)查，滄源佤族自治縣友誼醫(yī)院在2018年9月至12月期間，采取減免住院費用個人應(yīng)支付部分、免費接送病人、免費提供就餐等方式誘導(dǎo)參保人員住院。抽查19份病歷中有12份病歷涉及違規(guī)費用，12人均為建檔立卡貧困人口，涉及醫(yī)療費用4.27萬元，其中：統(tǒng)籌基金費用3.69萬元。醫(yī)保部門依據(jù)相關(guān)規(guī)定追回違規(guī)費用的3倍違約金12.81萬元，并扣除2018年9月至12月的服務(wù)質(zhì)量保證金21.2萬元，合計追回違規(guī)費用37.69萬元，暫停友誼醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)3個月。
3
瀘西生殖醫(yī)學(xué)醫(yī)院掛床住院騙取醫(yī)保基金案
經(jīng)查，瀘西生殖醫(yī)學(xué)醫(yī)院存在不合理用藥、過度治療等違反服務(wù)協(xié)議的行為，共涉及醫(yī)?；?1.99萬元。醫(yī)保部門依據(jù)相關(guān)規(guī)定，責(zé)令瀘西生殖醫(yī)學(xué)醫(yī)院退回醫(yī)?；?1.99萬元，并處終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，關(guān)閉醫(yī)保支付系統(tǒng)，3年內(nèi)不得申報醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)。
4
建水縣中醫(yī)醫(yī)院虛列費用騙取醫(yī)保基金案
經(jīng)查，建水縣中醫(yī)醫(yī)院院長引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員多開多記藥品、耗材，以虛增成本方式套取醫(yī)?；?2.98萬元。醫(yī)保部門根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條的規(guī)定，追回被騙取的醫(yī)?；?2.98萬元，下一步將對該醫(yī)院實施行政處罰。
5
冒用建檔立卡貧困人口待遇騙取醫(yī)保基金案
經(jīng)查，住院患者高某某在廣東摔傷被家人接回后，送至羅平縣人民醫(yī)院脊柱創(chuàng)傷外科住院治療，其本人未參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，冒用本村建檔立卡貧困人口殷某某的戶口簿和健康扶貧服務(wù)證冒名住院。由于羅平縣人民醫(yī)院對患者就醫(yī)身份把關(guān)不嚴，醫(yī)保部門扣回羅平縣人民醫(yī)院違規(guī)費用6.82萬元，并按違規(guī)費用的4倍追回違約金27.3萬元，同時責(zé)令高某某退回騙取的醫(yī)?；?.97萬元。
6
昆明新康生耳鼻喉醫(yī)院誘導(dǎo)參保人員住院騙取醫(yī)保基金案
經(jīng)查，昆明新康生耳鼻喉醫(yī)院以開展“助老助殘·聽力健康”公益行動為名目，通過宣傳免費住院、免費接送病人等方式，誘導(dǎo)、組織參保人員住院。醫(yī)保部門依據(jù)相關(guān)規(guī)定，責(zé)令退回違規(guī)費用1478.56萬元，扣除服務(wù)質(zhì)量保證金52.93萬元，合計追回費用1531.49萬元，并終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，關(guān)閉醫(yī)保支付系統(tǒng)。
7
云南疼痛病醫(yī)院多傳手術(shù)費騙取醫(yī)?；鸢?/p>
經(jīng)查，云南疼痛病醫(yī)院存在多傳關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及相應(yīng)費用至昆明市城鄉(xiāng)醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)騙取醫(yī)?；?，涉及違規(guī)費用5.96萬元。同時通過審核發(fā)現(xiàn)8份病歷存在病歷記錄、手術(shù)記錄與參保人員實際病情、手術(shù)部位不一致的情況，涉及違規(guī)費用10.05萬元。醫(yī)保部門依據(jù)相關(guān)規(guī)定，拒付違規(guī)費用16.02萬元，按多傳醫(yī)療費用的5倍追回違約金29.83萬元，扣除服務(wù)質(zhì)量保證金23.5萬元，合計追回違規(guī)費用69.35萬元，并處暫停醫(yī)保支付系統(tǒng)6個月。
8
東川區(qū)福鑫平價藥店等三家藥店虛傳藥品騙取醫(yī)保基金案
經(jīng)查，東川區(qū)福鑫平價藥店12種藥品醫(yī)保系統(tǒng)上傳數(shù)大于銷售數(shù)，5種藥品無隨貨同行單；東川區(qū)福鑫平價藥店一分店14種藥品的醫(yī)保系統(tǒng)上傳數(shù)大于銷售數(shù)；東川區(qū)福鑫平價藥店白云店22種藥品銷售明細與醫(yī)保上傳明細不符，3家藥店違規(guī)費用共計3.8萬元。醫(yī)保部門依據(jù)相關(guān)規(guī)定，對3家藥店拒付違規(guī)費用3.8萬元，按照違規(guī)費用的5倍追回違約金19萬元，扣除服務(wù)質(zhì)量保證金7.32萬元，合計追回違規(guī)費用30.12萬元，并處終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，關(guān)閉醫(yī)保支付系統(tǒng)。（春城晚報記者 趙維）
