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“這家醫(yī)院部分住院患者曾到某酒店洗桑拿,但同一時(shí)段這些患者的住院治療費(fèi)用卻依然在增加,這樣的騙保行為十分惡劣?！?/p>
4月15日,昆明市醫(yī)療保障局(下稱“昆明市醫(yī)保局”)發(fā)出公告,創(chuàng)新地面向社會(huì)公開征集線索,邀市民為昆明普濟(jì)醫(yī)院涉嫌欺詐、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金案件提供線索。昨日,記者了解到,目前該局已初步掌握這家醫(yī)院的欺詐騙保違法事實(shí),希望通過群眾的力量繼續(xù)擴(kuò)大調(diào)查范圍。
問題醫(yī)院納入監(jiān)控
去年5月,昆明市被列為國家醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)地區(qū)。在眾多創(chuàng)新的監(jiān)管舉措中,探索了黃色、橙色和紅色預(yù)警3種分類預(yù)警監(jiān)管方式。
2019年6月,在初次群眾舉報(bào)后,昆明普濟(jì)醫(yī)院就成為橙色預(yù)警的重點(diǎn)監(jiān)管醫(yī)院。
“去年6月17日,接到群眾投訴,稱該醫(yī)院存在邀約住院的嫌疑,患者不用自付任何費(fèi)用,出院還能開走1000多元的藥品,甚至介紹住院還有介紹費(fèi)?！崩ッ魇嗅t(yī)保局下屬市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局副局長孫建才說,接到舉報(bào)后,該局立即展開調(diào)查。雖然當(dāng)時(shí)被舉報(bào)的嫌疑人信息存在不對稱的情況,第三方部門介入財(cái)務(wù)賬目審計(jì)也沒有查出明顯的違法痕跡,但醫(yī)保部門仍將該院納入了重點(diǎn)監(jiān)控對象。
去年12月,再次接到舉報(bào):“2019年10月18日,陳某某等15名患者于當(dāng)天住院期間,同時(shí)到某酒店洗桑拿,于第二天下午2點(diǎn)離開?！?/p>
住院患者洗桑拿?這事太蹊蹺。昆明市醫(yī)保局立即到醫(yī)院和桑拿酒店介入調(diào)查。查實(shí)被舉報(bào)的15人中,有5人確實(shí)屬于昆明普濟(jì)醫(yī)院的住院患者。稀奇的是,酒店和醫(yī)院相距16公里、車程約40分鐘,但在這些“患者”洗桑拿的同一時(shí)段,患者名下的住院治療費(fèi)用卻一直在同步增加。
住院不需任何檢查
“通過調(diào)查,這家醫(yī)院存在邀約住院的騙保行為。在對涉事的參保人進(jìn)行詢問時(shí),僅有部分人員承認(rèn)參與邀約住院的違法事實(shí),還有一部分組織者和醫(yī)院建立了一種‘攻守同盟’的關(guān)系,口徑完全一致,拒不承認(rèn)違法違規(guī)行為?！睂O建才介紹。
對此,昆明市擴(kuò)大了調(diào)查范圍,調(diào)取了20名近2年來屢次到該院住院的參保人就醫(yī)信息。這些參保人均為退休職工,平均每人在該院住院約6次,最多的一名患者為8次,2年來醫(yī)保統(tǒng)籌基金共支付53萬余元。
在調(diào)查中,還發(fā)現(xiàn)一個(gè)重要線索。在該院住院醫(yī)生手里有一個(gè)小本子,上面記錄了數(shù)百名“患者”的個(gè)人信息。調(diào)查顯示,這些“患者”并不需要做任何門診檢查即可住院,甚至醫(yī)生會(huì)主動(dòng)打電話喊患者來住院。
“根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,昆明普濟(jì)醫(yī)院這些行為都屬于欺詐騙保行為。而且是在國家、省、市嚴(yán)厲打擊欺詐騙保期間頂風(fēng)作案的一個(gè)典型?！睂O建才說,該院涉嫌減免參保人自付費(fèi)用、誘導(dǎo)邀約參保人住院、偽造醫(yī)療文書、未經(jīng)檢查治療收治患者住院等手段,騙取醫(yī)?；?時(shí)間跨度長、金額大,情節(jié)十分惡劣。
擴(kuò)大范圍深查深挖
目前,昆明普濟(jì)醫(yī)院已被關(guān)停醫(yī)保支付系統(tǒng)。在查清基本事實(shí)的基礎(chǔ)上,昆明市醫(yī)保局將擴(kuò)大戰(zhàn)果,對這家醫(yī)院的違法情況進(jìn)行深查深挖。因此,面向社會(huì)公開征集這家醫(yī)院欺詐、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的案件線索。目前,已接到相應(yīng)舉報(bào)線索,正在進(jìn)一步展開調(diào)查。
昆明市醫(yī)保局基金監(jiān)管處處長胡曉宏介紹
目前,群眾參與打擊欺詐騙保的知曉率和積極性仍然不高。為鼓勵(lì)舉報(bào),嚴(yán)厲打擊欺詐騙保的行為,昆明市醫(yī)保局邀請市民積極舉報(bào)或提供調(diào)查線索,將對符合條件的熱心人士依法依規(guī)給予獎(jiǎng)勵(lì)。凡有關(guān)于此案件線索的市民,可在今年5月20日前,撥打昆明市醫(yī)保局舉報(bào)電話0871—63965526進(jìn)行舉報(bào)。
